зы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных
тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенно%
го увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт
заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадици%
онные методики фракционирования суммарной очаговой дозы
(СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипок%
сических клеток (метронидазол), среди которых особого внима%
ния заслуживает схема динамического фракционирования дозы
(СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3
дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с ин%
тервалом в 5%6 ч до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классиче%
ского фракционирования). Согласно радиобиологическим дан%
ным первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации
всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее об%
лучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление проли%
феративной активности оставшихся жизнеспособными гипокси%
ческих опухолевых клеток. В то же время за счет дневного дробле%
ния дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих
опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении
предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо%
регионарного метастазирования, которые сверху ограничены па%
ракардиальной областью, снизу — уровнем поперечной ободоч%
ной кишки, справа — воротами печени, слева — воротами селезен%
ки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатически%
ми узлами, передние — большим и малым сальником. При перехо%
де опухоли на пищевод в зону облучения включают область пара%
эзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, над%
диафрагмальные и все группы бифуркационных лимфатических
узлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в
них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении боль%
ных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые
фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трех%
польное облучение. В этих случаях переднее поле располагают по
парастернальной линии справа, второе (заднее) — по лопаточной
линии слева, третье — по левой срединно%ключичной линии. При
использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного
интервала выбирают срок в 2 нед, так как именно в эти сроки про%
исходит полное стихание местных лучевых реакций, наряду с этим
в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы.
При облучении по ИKK операцию выполняют в первые 1%3 дня
после завершения облучения.
Еще один вариант комбинированного лечения — интраопе%
рационное облучение электронным пучком после удаления опухо%
411
Избранные лекции по клинической онкологии
