Постепенное присоединение новых элементов синдрома подразу4
мевает поэтапную коррекцию каждого из них, начиная с первич4
ного элемента. Если таким элементом является лимфатический
отек, то тогда выполняют лимфовенозное шунтирование; если к
нему присоединяется фиброз мягких тканей в надподключичной
или подмышечной областях, который вызывает сдавливание ма4
гистральных вен и стволов плечевого сплетения, то производят его
иссечение в совокупности с флеболизом и невролизом. В такой
ситуации целесообразно замещать сформировавшийся дефект пе4
ремещенным кожно4мышечным (мышечным) лоскутом на основе
торакодорсальной или прямой мышцы живота, а также большим
сальником. Данная манипуляция позволит стабилизировать нара4
стание отека и неврологической симптоматики или послужит про4
филактическим мероприятием, препятствующим их развитию.
При формировании лучевых язв в этих зонах тактика не меняется.
В этих случаях лучевая язва является ведущей патологией и нужда4
ется в скорейшем иссечении и пластике, но не исключает сопутст4
вующего выделения нервно4сосудистого пучка из фиброза. Иск4
лючение составляют больные, у которых язва локализуется в обла4
сти передней грудной стенки и формируется на фоне фиброза или
лучевых повреждений костных структур. Фактически процесс
изъязвления фиброзных тканей или развитие остеомиелита требу4
ют определенного времени, связанного с ухудшением кровоснаб4
жения. Эта стадия патологического процесса характерна для слу4
чаев, когда синдром, как правило, уже сформирован, поэтому опе4
ративное лечение необходимо производить превентивно до разви4
тия серьезных осложнений.
Если первым элементом в клинической картине синдрома яв4
ляется фиброз мягких тканей, тактика хирургических мероприя4
тий несколько меняется. Корригирующие операции по поводу
лимфатического отека руки применяются после иссечения фиб4
роза в подключичной и подмышечной области. Эта манипуляция
позволяет избежать формирования язв, компрессии нервных
стволов, комбинированного отека, а также ликвидирует гипертен4
зию в системе поверхностных вен, что позволяет успешно исполь4
зовать ЛВШ. Если лимфостаз и брахиоплексопатия развиваются
одновременно, то, в первую очередь, необходимо выполнить нев4
ролиз стволов плечевого сплетения для снижения интенсивности
болевого синдрома и сохранения функции конечности, а затем
стабилизировать ее отек. В случаях, когда радикальное иссечение
фиброзных тканей по той или иной причине невозможно и, следо4
вательно, невозможно произвести невролиз, применяют консер4
вативные мероприятия и хирургическую коррекцию лимфостаза.
137
Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том II
