Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
1. 2016 г.
33
эмоциональный, а значит, субъективный и личност-
но значимый механизм восприятия болей.
Для оценки интенсивности боли наиболее часто
используются две субъективные шкалы: шкала вер-
бальных оценок (ШВО) и визуально-аналоговая
шкала (ВАШ). К преимуществам обеих шкал отно-
сятся простота применения и малые временные
затраты, отсутствие дополнительных финансовых
расходов.
В клинической работе наиболее востребована и
удобна 5-балльная ШВО:
0 – нет боли,
1 балл – слабая боль,
2 балла – средняя (умеренная) боль,
3 балла – сильная боль,
4 балла – самая сильная (нестерпимая) боль.
Шкала довольно проста, но важным условием её
применения является обязательное предъявление
пациенту выделяемых категорий, например: – «Как
Вы можете оценить свою боль – слабая, умеренная,
сильная или нестерпимая, которую невозможно тер-
петь?» Выбранный вариант формально должен соот-
ветствовать тяжести ощущений и может быть исполь-
зован как ведущий критерий для назначения аналь-
гетика с соответствующим болеутоляющим эффек-
том. Другие предъявляемые пациентом описатель-
ные характеристики боли обычно имеют меньшее
значение.
Для наглядности приведем следующее клиническое
наблюдение. В стационар поступил мужчина 43 лет.
Три года назад выявлен рак прямой кишки, проведено
комплексное лечение. В настоящее время прогресси-
рование заболевания, выявлены метастазы в печень,
забрюшинные лимфоузлы, канцероматоз брюшной
полости. При первичном осмотре: истощён, встает с
трудом (из-за общей слабости и болей), кисть правой
руки удерживает на передней брюшной стенке.
Кожные покровы бледные с обильным «холодным»
потом (при этом в палате комнатная температура, одет
соответственно температурному режиму, АД 120/80
мм рт. ст, пульс 84). Ориентирован. При опросе
предъявляет жалобы на постоянные боли в животе. На
вопрос о выраженности алгий с предъявлением кате-
горий ШВО отвечает, что боль «терпимая». В тактич-
ной форме повторно предложено выбрать из указан-
ных вариантов. Ответ – «слабая».
Ограничившись данным ответом, врач должен
был бы внести в историю болезни следующую
запись: «Пациент предъявляет жалобы на постоян-
ные слабые (1 балл по ШВО) боли в мезогастраль-
ной области…». В диагнозе следовало бы указать –
хронический болевой синдром 1 (ХБС1).
Последующие действия врача, согласно рекоменда-
циям ВОЗ [9], – назначение при слабой боли пери-
ферических анальгетиков (обычно группы НПВП)
и адъюватных средств (седативные средства, спаз-
молитики и др.).
В реальной ситуации опрос не ограничился ШВО,
был продолжен и нацелен на сбор так называемого
«болевого анамнеза», а также оценку ведущих психо-
логических и соматических характеристик, оказыва-
ющих влияние на болевое поведение.
Подробный сбор анамнеза показал, что впервые
боли возникли у мужчины более трех месяцев назад
и, несмотря на проводимое лечение, неуклонно про-
грессируют. За это время характер и локализация
болей изменились незначительно. Обычно боль
тупая давящая, локализуется в мезогастральной
области. При нарастании интенсивности «отдает» в
позвоночник, распространяется по всему животу.
Может несколько уменьшаться в положении лежа на
левом боку с прижатыми к животу ногами. На высоте
болевых проявлений «бросает в холодный, липкий
пот». В первое время пытался боль терпеть.
Анальгетики использует около месяца. В течение
последних двух недель принимает в сутки по 8-10
таблеток пенталгина и делает 4-5 инъекций промедо-
ла. Других опиатных анальгетиков не принимал.
Если вначале после инъекции промедола боль пол-
ностью не подавлялась, но уменьшалась на 50-60%, и
эффект длился до 4-6 часов, то в последние дни та же
доза промедола (2% р-р 1,0) позволяет лишь незна-
чительно (не более чем на 10-15%) уменьшить боль
на 20-30 минут. На вопрос, что является причиной
отказа от повышения дозы промедола или смены
анальгетика, пациент, сообщил, что считает способ-
ность терпеть боль проявлением мужественности.
И он должен это делать. В дальнейшей беседе выяс-
нилось, что пациент работает в МЧС и по специаль-
ности спасатель. Принимал участие во многих спаса-
тельных операциях, видел страдания людей, и это не
дает ему права проявлять слабость.
При таком развернутом описании болевых прояв-
лений возникает вопрос, соответствует ли это перво-
начальной оценке боли пациентом как слабой? Что
указывает на то, что это не так?
Рассмотрим более подробно. При слабой боли
(1 балл поШВО) препаратами выбора являются пери-
ферические анальгетики. Соответственно, обычная
суточная доза препарата данной группы должна
эффективно контролировать или значительно умень-
шать боль. В нашем наблюдении используемый паци-
ентом даже в превышающей максимально разрешен-
ную суточную дозу пенталгин практически не давал
эффекта. Это исключает диагноз слабой боли и свиде-
тельствует в пользу более тяжелых нарушений.
Могут ли данные проявления соответствовать
2 баллам по ШВО? В этом случае, согласно «анальге-
тической лестницы» ВОЗ, эффективный контроль
боли должен быть обеспечен применением двух раз-
личных классов анальгетиков – периферического
(в максимальной суточной дозе) и опиатного [ВОЗ].
Анамнестические и клинические данные свидетель-
ствуют о том, что у данного пациента именно такое
