№
1. 2016 г.
Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
34
сочетание приводило лишь к минимальному (не
более 10-15%) уменьшению алгий. Следовательно,
эти болевые проявления могут быть отнесены к силь-
ной (3 балла по ШВО) или очень сильной, нестерпи-
мой (4 балла по ШВО) боли.
Есть ли возможность провести грань между ними?
Такая постановка вопроса неизбежно возникает перед
специалистом. В данной ситуации, на этапе сбора ана-
мнеза и физикального обследования, четкая дефини-
ция затруднительна, так как больной не получал силь-
ные опиоидные анальгетики (морфин и соответствую-
щие ему по силе болеутоляющие средства).
На данном этапе можно утверждать только о нали-
чии выраженного болевого синдрома (3 балла по
ШВО), и в соответствии с рекомендациями экспер-
тов ВОЗ обоснованно заменить слабый опиат (про-
медол) на сильный (морфин). Лишь неэффектив-
ность препаратов данной группы, назначенных в
сочетании с периферическими анальгетиками и адъ-
ювантными средствами, будет свидетельствовать об
очень сильных (нестерпимых) болях у пациента. При
этом, в случае сохраняющихся алгий на фоне такой
терапии, слова пациента о «терпимых» болях не
должны вводить в заблуждение врача, и ограничи-
вать перевод болей на 4-ю степень. Их следует отне-
сти к психологической характеристике сильного типа
личности.
Объективными признаками неэффективного кон-
троля боли при утверждении о терпимости и перено-
симости болей могут являться невербальные прояв-
ления «болевого поведения»: ограничения двигатель-
ной активности, нарушения сна (связанные с болью),
симптомы вегетативных расстройств (приступы
повышенной потливости на высоте боли, нестабиль-
ность пульса и АД, кожный дермографизм и др.).
Возвращаясь к рассматриваемому клиническому
наблюдению, можно указать на наличие практически
всех этих невербальных проявлений неконтролируе-
мого болевого синдрома.
Таким образом, более глубокий анализ жалоб
изменил первоначальные предположения о слабой
интенсивности алгий. Привлечение данных «болево-
го анамнеза» и объективно регистрируемых внешних
признаков «болевого поведения» позволили более
точно дифференцировать тяжесть нарушений и отне-
сти болевые проявления к категории «сильная» –
3 балла по ШВО. Дополнительно была дана оценка
эффективности болеутоляющей терапии, проводи-
мой до поступления в стационар.
Полученные данные должны быть внесены в исто-
рию болезни. В данном случае запись врача в разделе
«Жалобы» была оформлена следующим образом:
«Пациент предъявляет жалобы на постоянные силь-
ные (3 балла по ШВО) боли в мезогастральной обла-
сти, на высоте проявлений иррадиирующие в позво-
ночник. С целью контроля боли амбулаторно прини-
мал пенталгин (8-10 таблеток в сутки) и промедол
(1,0 2% р-р в/м 4-5 раз в сутки) с неудовлетворитель-
ным болеутоляющим эффектом». В диагнозе было
указано: хронический болевой синдром 3 (висце-
ральный тип).
Последующие действия врача, согласно рекомен-
дациям ВОЗ [9], при сильной боли – 3-я ступень
«анальгетической лестницы» – назначение сильного
опиатного анальгетика (МСТ-континус 30 мг 2 раза в
сутки) в сочетании с периферическим анальгетиком
(ксефокам 8 мг 4 раза в сутки – максимальная суточ-
ная доза – 32 мг) и адъювантными средствами (седа-
тивное средство и спазмолитик и др.). Повторный
осмотр больного спустя 2,5 часа подтвердил правиль-
ность оценки интенсивности болей и адекватность
назначенной системной фармакотерапии – боли
контролировались в полном объеме, повысилась
физическая активность, вегетативные компоненты
боли регрессировали.
Не менее редкой бывает ситуация, практически
противоположная, приведенному выше клиническо-
му случаю, когда вербальная оценка интенсивности
болей превышает реально существующие клиниче-
ские проявления. Ярким примером может служить
следующее наблюдение.
На консультативный прием обратилась женщина
56 лет с жалобами на «невыносимые» боли в голове.
Из анамнеза: 7 лет назад выявлено злокачественное
новообразование правой молочной железы
(T1N1M0); выполнена радикальная мастэктомия,
весь необходимый объем химиолучевого лечения.
В течение всего периода динамического наблюдения
признаков прогрессирования заболевания не реги-
стрировалось.
При опросе указывает, что в течение последних
трех месяцев страдает от «невыносимых» головных
болей. На уточняющий вопрос об интенсивности
болей в соответствии со шкалой вербальных оценок,
категорически настаивает на 4-балльной оценке
тяжести нарушений. Как аргумент указывает, что
принимала самые различные анальгетики и «…ниче-
го не помогает». Считает это проявлением прогрес-
сирования заболевания.
При дальнейшем опросе сообщает, что кроме этих
жалоб несколько месяцев беспокоят боли в грудном
отделе позвоночника, отдают в грудную клетку слева,
усиливаются в вертикальном положении, особенно
при наклоне влево, поднятии тяжести. В последнее
время боль сопровождается покалыванием, «бегани-
ем мурашек». Из предложенных критериев ШВО
пациентка указала на 3 балла (сильная боль). По
поводу этих жалоб прошла обследование. Однако
признаков прогрессирования заболевания не выяв-
лено. С целью контроля боли по рекомендации онко-
лога принимала кетопрофен. Ожидаемого эффекта
не получила. В последующем, обратившись в аптеку,
самостоятельно приобрела и принимала пенталгин,
флексен, найс и др. Обычно принимала не более 2
