№
1. 2016 г.
Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
36
– длительность;
– характер боли (тупая, колющая, жгучая и др.);
– неболевые сопутствующие и/или замещающие эле-
менты (парестезии, изменение чувствительности и др.);
– факторы, усиливающие или облегчающие боль
(движение, поза, прием пищи, время суток, эмоцио-
нальное состояние и др.);
– характер и эффективность предыдущей терапии
(какие лекарственные средства, их дозы, режим прие-
ма, болеутоляющий эффект, смена препаратов и др.).
2. Оценка психического состояния (тревога,
депрессия, ипохондрия и др.).
3. Оценка соматического статуса.
4. Оценка тяжести и течения основного заболева-
ния, сопутствующей патологии, в том числе перене-
сенных ранее травм, операций.
5. Физикальное обследование (осмотр, пальпация,
выполнение нагрузочных проб и др.).
Следует отметить, что диагностика интенсивности
болевых проявлений не является статичным процес-
сом. Она необходима для оценки:
– текущего состояния;
– динамики алгий в период развития заболевания;
– эффективности предыдущей болеутоляющей
терапии;
– эффективности текущего лечения.
Это указывает на важность и необходимость мно-
гоэтапного применения диагностических мероприя-
тий даже при курировании одного больного в период
амбулаторного приема или длительного стационар-
ного наблюдения.
Воспринимаемая на первый взгляд некоторая объ-
емность данного этапа обследования не должна
являться для врача причиной отказа от многоуровне-
вой клинической диагностики боли. С одной сторо-
ны, правильно построенный алгоритм сбора анамнеза
и умело выполненное физикальное обследование спо-
собствуют сокращению времени диагностического
этапа, до нескольких минут. С другой – затраченное
время, позволит поставить более правильный и пол-
ный диагноз. Дополнительными аргументами необхо-
димости большего внимания также могут являться:
– подробный сбор «болевого анамнеза» обычно
необходим при первой встрече с больным.
Последующие приемы часто позволяют использо-
вать полученные ранее данные и вести расспрос
только о динамике;
– количество больных с хроническим болевым
синдромом невелико. Например, под наблюдением
участкового терапевта обычно одновременно нахо-
дится не более двух-трех онкологических больных,
нуждающихся
в
противоболевой
терапии.
Соответственно, случаи необходимости указанной
многоуровневой диагностики боли у этих больных
возникают не так часто. В среднем не более 1-2 раз в
месяц.
Теперь рассмотрим вопрос о практическом приме-
нении результатов оценки интенсивности боли.
Понятно, что полученные баллы указываются в диаг
нозе, примеры формулирования которых приведены
выше. Однако другим немаловажным аспектом явля-
ется тот факт, что четкая идентификация уровня
болевых проявлений, выполненная врачом, одновре-
менно возлагает на него обязанности назначения
анальгетиков с соответствующей силой болеутоляю-
щего эффекта.
Общие рекомендации для паллиативной онколо-
гии были предложены в виде «анальгетической лест-
ницы» экспертами ВОЗ в 1986 году.
Согласно предложенной схеме, при слабой боли –
1 балл по ШВО – назначается ненаркотический
анальгетик (аспирин, парацетамол). При умеренной
боли – 2 балла по ШВО – дополнительно к ненарко-
тическому анальгетику – слабый опиат (по схеме
ВОЗ – кодеин). При сильной боли – 3 балла по
ШВО – слабый опиат (кодеин) заменяется на силь-
ный опиат – морфин. В качестве дополнительной
терапии на каждом уровне экспертами ВОЗ было
предложено применение адъювантных средств.
Таким образом, прямым следствием диагностиро-
ванного уровня выраженности хронических болей
является назначение адекватного по силе одного
(при слабой боли) или сочетания двух (при умерен-
ной и сильной боли) анальгетиков. (Другой важный
принцип системной болеутоляющей терапии –
выбор анальгетика с учетом ведущего механизма
формирования болей – не входит в задачи настоящей
статьи и будет рассмотрен в отдельной работе.)
Из предложенной классической схемы ВОЗ сегод-
ня в России многие препараты не применяются.
Например, аспирин (ацетилсалициловая кислота) в
нашей стране используется преимущественно как
антипиретик или дезагрегант. Кодеин в чистом виде
в отечественной медицинской практике отсутствует.
Реже применяется пролонгированная форма, содер-
жащая дигидрокодеин – DHC-континус (таблетки).
Какие болеутоляющие средства могут быть назна-
чены врачом в соответствии с тяжестью болевых
проявлений?
При слабой боли – 1 балл по ШВО – перифериче-
ские анальгетики. Обычно из группы НПВП: кето-
профен (флексен, кетонал), ксефокам, кеторол
(кетрол, кетанов и др.) и др. При средней (умерен-
ной) боли – 2 балла по ШВО – в дополнение к пери-
ферическим анальгетикам: трамадол (трамал, тра-
дон), нефопам (акупан), промедол, просидол. При
сильной боли – 3 балла по ШВО – место слабого
опиата занимает сильный – таргин, МСТ-континус,
фендивия, транстек и др.
Необходимо отметить, что большинство анальге-
тиков имеют ярко выраженный дозозависимый боле-
утоляющий эффект. В связи с чем они могут быть
использованы как при средней (умеренной), так и
