холь легко отделяется от НПВ. При повреждении НПВ или при
врастании в нее опухоли на небольшом протяжении необходима
полная сосудистая изоляция печени.
Большинство авторов допускают перевязку одной из главных
печеночных вен (правую или среднюю) при инфильтрации ее опу%
холью. Перевязка обеих вен нежелательна, так как в этом случае
отток от правой доли будет происходить только через 4%5 коротких
вен и через мелкие коллатерали к левой доли, что приводит к бло%
ку циркуляции и развитию печеночной недостаточности.
Изолированное удаление I сегмента лучше всего производить
с использованием методики, предложенной J. Lerut и соавт.
(1990 г.). По этой методике правую и левую доли отделяют от диа%
фрагмы, затем правую долю сдавливают медиально. После этого
все короткие вены, начиная снизу вверх, выделяют и пересекают,
тем самым вся задняя поверхность мобилизуется от ретропеченоч%
ной части НПВ настолько вверх, насколько это возможно, в идеа%
ле — до основных печеночных вен. Выделение распространяют и
на левую половину передней поверхности НПВ, где лигируют ве%
ны, дренирующие I сегмент под визуальным контролем. Далее в
воротах выделяют левые портальные вены и печеночную артерию
для того, чтобы перевязать ветви, снабжающие хвостатую долю.
Теперь окклюзия кровотока завершена, что позволяет произвести
резекцию I сегмента. На наш взгляд, эту методику целесообразно
сочетать с переднелатеральным подходом к хвостатой доле, когда
ее мобилизуют через желудочно%печеночную связку.
Обширные резекции печени мы предпочитаем выполнять во%
ротным способом. Наш довольно большой опыт (96 обширных ре%
зекций) позволяет утверждать, что при надлежащей тщательности
выделения и достаточном терпении практически во всех случаях
возможна перевязка трубчатых структур в воротах печени. Мы
считаем принципиальным выделение и перевязку левой или пра%
вой (в зависимости от характера операции) воротной вены, что
сразу же выявляет демаркационную линию. Перевязка и пересече%
ние соответствующих стволов печеночного протока и артерии мо%
гут быть произведены и интрапаренхиматозно, хотя в идеале это
лучше сделать изолированно в воротах печени.
Интересным, на наш взгляд, является предложение Y. Jamieson
(1992 г.), заключающееся во внутрипеченочном определении и пе%
ревязке портальной триады в той зоне печени, которую будут уда%
лять. Авторы показали наличие глиссоновой капсулы вокруг этой
триады внутри печени, что уменьшает риск повреждения трубча%
тых структур при их выделении. При этом способе не производят
попытку раздельного выделения воротных структур, а делают глу%
454
Избранные лекции по клинической онкологии
