ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Резекция печени при наличии злокачественного образования
в ней требует соблюдения двух взаимосвязанных условий: 1) необ%
ходимости достижения адекватного отступления линии рассече%
ния печеночной паренхимы от края опухоли; 2) одновременно с
этим постоянного контроля за кровотечением, особенно из пече%
ночных вен и нижней полой вены (НПВ). Эти два положения яв%
ляются краеугольным камнем в печеночной хирургии и должны
доминировать в сознании хирурга над всеми другими моментами в
течение всей операции. В идеале линия резекции должна отсту%
пать от края опухоли не менее чем на 1 см, однако при больших
опухолях это условие соблюдать трудно, особенно при удалении
новообразований, связанных с НПВ или печеночными венами в
межсекторальных сосудистых границах, а также при локализации
их вблизи ворот печени. Поскольку есть сообщения о длительном
выживании больных при небольшом отступлении разреза от опу%
холи (менее 1 см), данное обстоятельство не должно сдерживать
хирурга. По мнению ряда авторов, любой микроскопически чис%
тый край резекции следует считать адекватным.
Для контроля за кровотечением прежде всего необходимо
точное знание хирургической анатомии печени. Но поскольку
строение ворот печени, расположение трубчатых структур ее, ха%
рактер впадения печеночных вен имеют значительные индивиду%
альные вариации, для их определения в каждом конкретном слу%
чае следует прибегать не только к тщательному предоперационно%
му исследованию (ангиография, портография и т.п.), но и к при%
менению интраоперационной ультразвуковой томографии. По%
следний метод особенно важен, так как позволяет не только уточ%
нить распространенность опухолевого процесса, но и индивидуа%
лизировать особенности сосудистой архитектоники печени, уста%
новить отношение опухоли к крупным венозным сосудам.
Другим моментом для контроля за кровотечением является
выполнение ряда технических приемов. Самым важным и наибо%
лее часто применяемым является так называемый Pringle%маневр –
пережатие структур гепатодуоденальной связки с помощью петли.
Безусловно, безопасная длительность пережатия сосудов состав%
ляет 15%20 мин, хотя в литературе описана и более длительная окк%
люзия – до 70 мин (Bismuth H., 1982), правда, при отсутствии цир%
роза печени. Мы более чем на 20 мин связку не пережимали, так
как этого промежутка времени нам всегда было достаточно для за%
вершения основных манипуляций на печени.
451
Избранные лекции по клинической онкологии
