мент, II и III сегменты, VIII сегмент, VI%VII сегменты, редко I сег%
мент) и атипичные резекции печени (любое сочетание сегментов,
краевые резекции). Последний вид операции в нашей клинике
производится крайне редко.
Для детальной ревизии печени при любой локализации пер%
вичной или метастатической опухоли необходима полная ее моби%
лизация, так как задняя часть печени первоначально недоступна
для пальпации и маленькие очаги этой зоны могут быть пропуще%
ны даже при интраоперационном УЗИ.
Серповидную связку в самом начале операции рассекают по
всей длине. Проводят первичную бимануальную пальпацию пече%
ни. Затем рассекают малый сальник, палец вводят в сальниковую
сумку для пальпации I сегмента (хвостатой доли). Проводят УЗИ
печени для выявления всех возможных поражений и соотношения
опухоли с крупными сосудами. Исследуют лимфатические узлы
ворот печени. При любом подозрении проводят их срочное гисто%
логическое исследование. Наличие метастазов в лимфатических
узлах ворот печени при первичном раке требует широкой лимфо%
диссекции. При метастазах в этой области у больных метастатиче%
ским раком печени резекция ее нецелесообразна.
Если на основании полученных данных принимается реше%
ние о резекции печени, проводят ее полную мобилизацию путем
рассечения связок печени. После этого необходимо еще раз бима%
нуально обследовать печень. Если опухоль врастает в диафрагму,
сегмент ее иссекают с последующим ушиванием. Если дефект в
диафрагме большой, весьма полезным бывает ревизия легкого. В
одном случае мы обнаружили при этом маленький метастаз в ниж%
ней доле, не определяемый при дооперационной рентгенографии,
и произвели клиновидную резекцию легкого.
Сегментарные резекции II%III сегментов, VI%VII сегментов,
даже IV сегмента больших сложностей не представляют. Резекция
же VIII сегмента, а также изолированное удаление I сегмента явля%
ются крайне сложными оперативными вмешательствами.
При резекции VIII сегмента мы согласны с некоторыми авто%
рами (Y. Yu et al., 1993), что при пережатых воротах печени
(Pringle%маневр) оптимальным является разрез печени вокруг опу%
холи, отступив на 1%2 см от ее края. Паренхиму разделяют посте%
пенно с помощью инструментов (изогнутых), начиная с правой
стороны опухоли. При приближении к правой печеночной вене
перевязывают ее ветви, но сам ствол сохраняют. Затем выделяют
левую сторону опухоли, начиная снизу вверх, ветви средней пече%
ночной вены также перевязывают. Обработка НПВ зависит от ее
отношения к опухоли. Если нет инфильтрации стенки вены, опу%
453
Избранные лекции по клинической онкологии
