ослабленных пациентов редко проявляется клинически.
Массивный гидроторакс вызывает одышку, непродук-
тивный кашель и боль в груди. Одышка бывает от умерен-
ной до выраженной и зависит от объема и скорости на-
копления жидкости. Характерными признаками плев-
рального выпота являются уменьшение экскурсии груд-
ной стенки, укорочение перкуторного звука, уменьше-
ние дыхательного объема и ослабление голосового дро-
жания. Лечение гидроторакса у больных прогрессирую-
щим раком проводят простейшими из возможных проце-
дур, позволяющими уменьшить одышку, боль и кашель.
Существенное облегчение пациенту приносит пункцион-
ная эвакуация плевральной жидкости. Следует помнить,
что многократные пункции сопряжены с риском инфи-
цирования, развития пневмоторакса, осумкования жид-
кости и потери белка. Ограниченное число процедур воз-
можно при медленном накоплении выпота. У пациентов с
относительно продолжительным прогнозом жизни про-
водят плевродез, который способствует облитерации по-
лости плевры и предотвращению рецидива гидроторакса.
Для успешного плевродеза плевральную жидкость следу-
ет полностью эвакуировать, при этом коллабированое
легкое должно быть максимально расправлено, чтобы
обеспечить хорошее прилегание листков плевры. Плев-
родез может быть достигнут пункционным введением
склерозанта, хотя по общему мнению более надежный
результат достигается при дренировании плевральной
полости. Крайне важным является равномерное распре-
деление склерозирующего средства в плевральной полос-
ти. Для этого пациента сразу после процедуры необходи-
мо каждые 5 мин поворачивать в кровати на спину, на
правый и левый бок, на живот, а затем все повторить при
поднятом головном и ножном концах кровати. В качестве
склерозантов (а не цитостатиков!) при внутриплевраль-
ном введении используются такие противоопухолевые
препараты как тиофосфамид, доксорубицин, блеомице-
тин. Их введение вызывает боль, лихорадку, тошноту и,
за исключением блеомицетина, подавление функции
костного мозга. Препаратом выбора для плевродеза явля-
ется тетрациклин. Его склерозирующее действие связа-
но, вероятнее всего с низким рН (2,8). Он высокоэффек-
тивен и экономичен. При введении препарата часто отме-
чается боль, поэтому с целью ее предупреждения в раст-
вор тетрациклина добавляют местный анестетик. Пре-
восходным средством, вызывающим облитерацию плев-
ральной полости является тальк: 5-10 г стерильного по-
рошка талька разводят в 200 мл изотонического раствора
хлорида натрия. Эту процедуру часто сопровождают ли-
хорадка и сильная боль, поэтому раствор талька должен
содержать местный анестетик. Следует помнить, что у па-
циентов с двусторонним плевральным выпотом после ус-
пешного двустороннего плевродеза неизбежно будут
развиваться существенные респираторные нарушения.
В последние недели или дни жизни все действия
должны быть направлены исключительно на создание
комфорта для пациента. Выяснение причины дыхатель-
ных расстройств из-за их неустранимости обычно не
имеет смысла. Исключение составляет выраженная
одышка, облегчение которой при гидротораксе может
быть достигнуто дренированием плевральной полости.
Активного лечения избегают. Акцент делается на симп-
томатическом лечении и психотерапии. При необходи-
мости проводят медикаментозную седацию. Пациентам
в полусознательном и бессознательном состояниях для
облегчения выраженной одышки подкожно вводят гало-
перидол или морфин. Эффективное уменьшение одыш-
ки должно рассматриваться как основная цель, даже ес-
ли при тщательном подборе минимальной дозы морфи-
на отмечается некоторое угнетение дыхания.
II.2. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У БОЛЬНЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ
Диспепсия
— это симптомокомплекс, включающий
чувство дискомфорта в эпигастрии или в правом подре-
берье после еды (иногда сопровождающееся тупыми бо-
лями), тошноту и/или рвоту, метеоризм, расстройства
стула. В основе диспепсии лежат нейро-гуморальные на-
рушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятель-
ности желудочно-кишечного тракта. При прогресси-
рующем раке эти симптомы могут быть полиэтиологич-
ны. Эффективность лечения диспепсии зависит от пра-
вильности определения ее причин. Тщательный сбор
анамнеза обычно позволяет выявить преобладающие
симптомы и назначить соответствующую терапию
(табл.3). Предпочтение следует отдавать пероральному
приему препаратов. При повышенной секреторной
функции желудка эффективным средством являются
антациды. Активно угнетают желудочную секрецию
блокаторы Н-рецепторов (циметидин, ранитидин и т.п.),
а также блокатор протонного насоса на мембране обкла-
дочных клеток омепразол. У пациентов, принимающих
нестероидные противовоспалительные средства, для
предупреждения диспепсии желательно профилакти-
625
Паллиативная помощь онкологическим больным
Таблица 3
Этиопатогенез и лечение диспепсии
у больных прогрессирующим раком
