пираторных нарушений, включая хронические болезни
легкого, бронхиальную астму, сердечную недостаточность
и анемию лечат стандартными средствами. Методы пал-
лиативной помощи, применяемые для борьбы с дыхатель-
ными расстройствами, можно условно разделить на общие
мероприятия и частную фармакотерапию.
Общие мероприятия.
Пациент, страдающий одыш-
кой нуждается в спокойном и уверенном объяснении
происходящего, его необходимо заверить, что совсем
необязательно наступит ухудшение, и что будут приня-
ты все возможные меры для улучшения его самочувст-
вия. Пациенту необходимо выбрать наиболее удобное
для него положение (иногда больные предпочитают да-
же спать сидя). Страдающим одышкой часто приносит
облегчение усиленная циркуляция свежего прохладного
воздуха (например, из фена или открытого окна). Су-
щественную пользу приносит увлажнение вдыхаемого
воздуха. Справиться с приступами одышки или кашля,
сопровождающимися беспокойством, помогает обуче-
ние больных методам релаксации и управления дыхани-
ем. Также полезно отвлечь пациента, например, прослу-
шиванием музыки. Следует избегать атмосферных разд-
ражителей и по возможности прекратить курение, если
это не причиняет дополнительных страданий больному.
Кислородотерапия имеет смысл только у пациентов с
явно прогрессирующей гипоксией. Уровень гипоксемии
определяется либо анализом газов артериальной крови
(РаO
2
<60 mmНg), либо пульсоксигемометром (насы-
щенность O
2
<90%) с учетом того, что показания пуль-
соксигемометра могут быть завышены у анемичных па-
циентов. При наличии у больного в анамнезе хроничес-
ких легочных заболеваний и хронической гипоксии ок-
сигенотерапия должна использоваться с особой осто-
рожностью, так как существует большая вероятность
повышенной толерантности дыхательного центра к ги-
перкапнии. В этой ситуации обогащение кислородом
вдыхаемого воздуха может вызвать дыхательную недос-
таточность и даже смерть. Кроме того, постоянное ис-
пользование кислорода поощряет развитие психологи-
ческой зависимости. Он недешев и требует специально-
го оборудования дома. Если одышка пациента эффек-
тивно купируется морфином и другими мерами, то тера-
пия кислородом (со всеми сопутствующими ей принад-
лежностями) не показана.
Лекарственная терапия.
Бронхолитические средства
применяются при обратимой бронхиальной обструкции,
например, у пациентов с хроническим бронхитом, брон-
хиальной астмой и у курильщиков. В частности, назнача-
ют ингаляции сальбутамола по 2,5-5,0 мг в течение 10-15
мин через 4-6 ч. Побочные эффекты сальбутамола— тре-
мор и тахикардия. Длительно действующие производные
ксантина (теофиллин и эуфиллин) также эффективны,
но должны использоваться осторожно с учетом лекарст-
венной совместимости. Кортикостероиды также оказы-
вают бронхолитический эффект и могут облегчить
одышку и кашель. Для получения терапевтического эф-
фекта целесообразно начинать лечение с больших доз:
преднизолон 40-60 мг или дексаметазон 8-12 мг в сутки.
Через несколько дней дозу постепенно уменьшают до
пороговой. Опиаты (кодеин, морфин) наиболее эффек-
тивны при лечении одышки и кашля. Их эффект обус-
ловлен угнетающим действием на дыхательный центр с
умеренной депрессией дыхания и подавлением кашлево-
го рефлекса. При упорном кашле опиоиды помимо ока-
зания противокашлевого эффекта уменьшают секрецию
и, возможно, кровохарканье. Если пациент не получает
опиоиды по поводу болевого синдрома, лечение начина-
ют с назначения внутрь кодеина по 10-20 мг 4 раза в сут-
ки. Пациентам, ранее получавшим морфин и имеющим
некоторую толерантность к эффектам опиоидов, дозу
увеличивают в 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей.
Для лечения одышки и кашля стартовая доза перораль-
ного морфина составляет 5-10 мг через 4 ч, эквивалент-
ная парентеральная доза — 2-3 мг п/к каждые 4 ч. У ос-
лабленных или кахектичных больных могут быть эффек-
тивны более низкие дозы. При нормальных обстоя-
тельствах морфин несколько угнетает дыхание, однако
это менее выражено при длительном его применении.
По последним данным, у онкологических больных мор-
фин (5 мг п/к каждые 4 ч) подавляет кашель и уменьшает
эмоциональное восприятие одышки без какого либо су-
щественного снижения показателей вентиляции. Мест-
ные анестетики (бупивакаин, лидокаин и др.) в виде ин-
галяций уменьшают одышку и особенно эффективны
при раздражающем кашле. Иногда на фоне таких инга-
ляций у пациента развивается бронхоспазм, чувство оне-
мения в горле и потеря вкуса, поэтому рекомендуется не
есть и не пить в течение 0,5-1 ч после применения препа-
рата. Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины)
могут уменьшать одышку, вероятно, за счет анксиолити-
ческого и седативного эффектов. Достаточно эффектив-
ны анксиолитики типа диазепама (валиум, реланиум, се-
дуксен, сибазон). Их назначают согласно потребности:
регулярно в течение суток или только на ночь, или при
приступах беспокойства. Большее седативное действие,
чем бензодиазепины, оказывают аминазин или галопе-
ридол. Они более показаны для ситуаций, когда требует-
ся сочетание их успокаивающего и противорвотного
действий. При кашле более предпочтителен галопери-
дол, который подсушивает дыхательные пути за счет ан-
тихолинергического эффекта.
II.1.2. Легочные осложнения
распространенных опухолей
Распространение опухоли легкого зачастую приводит
к развитию ряда грозных осложнений, ухудшающих ка-
чество жизни больных (табл.2).
Пневмония
и другие инфекционные заболевания ды-
хательных путей встречаются у большинства пациентов
с распространенным опухолевым процессом, особенно
у больных раком легкого. Это обусловлено тем, что им-
мунитет у онкологических больных всегда снижен, а
диапазон микроорганизмов, которые могут вызвать ды-
хательную инфекцию, весьма значителен. Для пациен-
тов в терминальной стадии опухолевого процесса лече-
ние пневмонии основывается на индивидуальных фак-
торах. Интенсивную терапию назначают только тогда,
когда есть вероятность, что лечение дыхательной ин-
фекции позволит прожить больному существенный пе-
риод времени с разумным качеством жизни. В послед-
ние дни или недели жизни терапия антибиотиками не
показана и редко эффективна. Одышку, кашель, боль и
лихорадку лечат симптоматически.
Пневмонит
обычно является следствием лучевой
и/или химиотерапии, приводящих к повреждению
623
Паллиативная помощь онкологическим больным
