ких больных с сопутствующей ишемической болезнью
сердца могут развиться приступы стенокардии, особенно
при гипоксии или анемии. При боли в груди следует устра-
нить (по возможности) ее основную причину, при нали-
чии респираторной инфекции проводят антибактериаль-
ное лечение. Если устранить причину боли невозможно,
назначаются аналгезирующие средства согласно приня-
той «обезболивающей лестнице» по рекомендациям ВОЗ
(1986, 1992) и МНИОИ им.П. А. Герцена (1997). У подав-
ляющего большинства пациентов прогрессирование забо-
левания сопровождается усилением боли до умеренной,
сильной или очень сильной, что требует последовательно-
го применения анальгетиков центрального действия с воз-
растающим анальгетическим потенциалом. В традицион-
ном варианте при умеренной боли назначают слабый опи-
ат кодеин (2-я ступень терапии хронического болевого
синдрома), а при сильной боли (3-я ступень) переходят к
назначению мощного опиата морфина. Наряду с приме-
нением традиционных опиатов при лечении хроническо-
го болевого синдрома используют опиоидные анальгетики
последнего поколения — представители агонистов и аго-
нистов-антагонистов различных типов опиоидных рецеп-
торов (трамадол, просидол, бупренорфин, буторфанол).
Эти препараты отличаются большей селективностью
анальгетического действия и меньшими побочными свой-
ствами, чем истинные опиаты. Создание пероральных ле-
карственных форм опиатов пролонгированного действия
и трансдермальных терапевтических систем оказало
большое влияние на клиническую практику, улучшив ка-
чество жизни больных с распространенными формами
злокачественных новообразований. Непрерывное пос-
тупление в организм опиатных анальгетиков от 12 ч (DНС
Континус, трамал ретард, трамундин ретард, МSТ Конти-
нус) до 72 ч (трансдермальная терапевтическая система
фентанила Дюрогезик) позволяет поддерживать в крови
более равномерные концентрации опиоидов, благодаря
чему сводятся к минимуму побочные эффекты, связан-
ные с их применением. Это очень важно при терапии хро-
нической боли у онкологических больных в ситуации, ког-
да пациенты могут испытывать боль круглые сутки. При
использовании пероральных пролонгированных форм
опиатов и трансдермальных терапевтических систем па-
циенты не испытывают усиления болей в конце интерва-
ла между введением дозы анальгетика, что происходит в
тех случаях, когда анальгетики вводят по мере необходи-
мости. Исходя из этого, в настоящее время при назначе-
нии опиоидных анальгетиков преимущество отдается не-
инвазивным пролонгированным лекарственным формам,
позволяющим осуществлять адекватное обезболивание
как в стационаре, так и в амбулаторных и домашних усло-
виях. Более подробно лечение боли у онкологических
больных описано в соответствующих изданиях (см. «Фар-
макотерапия хронического болевого синдрома у онколо-
гических больных»).
Дисфония
обычно является следствием вовлечения в
опухолевый процесс возвратного нерва. Для паралича
возвратного нерва характерно сочетание дисфонии и
непродуктивного кашля. В этом случае при ларинготра-
хеоскопии определяется несмыкание голосовой щели
из-за отсутствия тонуса голосовой складки на стороне
поражения.
Терминальное нарушение дренажа трахеи и брон-
хов или «предсмертный хрип».
Термин «предсмертный
хрип» обычно используется для описания шумного
«клокочущего» или «булькающего» дыхания, обуслов-
ленного накоплением секрета в дыхательных путях у
части умирающих больных. Поскольку большинство
этих пациентов находятся в бессознательном или полу-
сознательном состоянии и не осознают окружающее,
терапию нередко проводят в большей степени для пси-
хологического комфорта родственников, которые долж-
ны быть убеждены, что шумное дыхание не причиняет
дополнительных страданий больному. Пациента укла-
дывают на тот бок, который более удобен для осуществ-
ления ухода. При отсутствии у больного сознания пе-
риодически производят аспирацию содержимого ротог-
лотки. При данном состоянии эффективны инъекции
антихолинергических средств (скополамина или атро-
пина), подавляющих секрецию. При этом скополамин
может оказывать седативный эффект. Иногда на фоне
повторных введений этих лекарств может возникать па-
радоксальное возбуждение. Хорошей альтернативой яв-
ляются свечи с гиосцином.
II.1.1. Методы паллиативной помощи
при дыхательных расстройствах
Лечение дыхательных расстройств у больных с терми-
нальной стадией злокачественной опухоли исключительно
симптоматическое. «Доброкачественные» причины рес-
622
Актуальные вопросы паллиативной помощи в учебно-методических изданиях
Продолжение таблицы 1.
