может рассматриваться как недостаток в случаях с быстро про/
грессирующей болью. У пациентов с дисфагией применяются суб/
лингвальное, буккальное и ректальное введение препаратов.
Внутримышечное введение анальгетиков наиболее распро/
странено в нашей стране, но имеет ряд недостатков: болезнен/
ность, мышечная инфильтрация и более короткое действие по
сравнению с пероральным приемом. У больных с распространен/
ными формами злокачественных новообразований не следует час/
то использовать этот метод, в особенности у детей, которые иногда
предпочитают терпеть боль очередной инъекции. Кроме того, по/
вторные инъекции, могут вызвать асептические абсцессы и фиб/
роз мышц и мягких тканей.
Прежде, чем перейти к более мощному анальгетику, необхо/
димо полностью исчерпать возможности предыдущего, увеличи/
вая дозу до появления побочных явлений, ограничивающих его
применение. Некоторые пациенты по различным причинам луч/
ше реагируют на один анальгетик, чем на другой того же класса.
Следовательно, существует потребность в индивидуальном подбо/
ре препрата (особенно опиоида), чтобы определить оптимальный
для данного пациента препарат по эффективности, дозе и мини/
муму побочных явлений. Эффективная доза определяется титро/
ванием — то есть, назначением обычной стартовой дозы с увели/
чением или уменьшением ее согласно степени аналгезии и нали/
чию побочных явлений, на основании ощущений пациента. Как
только устанавливается оптимальная доза в течение суток, аналь/
гетики могут применяться в непрерывном режиме по постоянной
схеме. Такой подход обеспечивает наименьшее количество побоч/
ных эффектов. Если лечение проводится только в режиме экс/
тренного обезболивания, может потребоваться большее время и
более высокие дозировки; образуется порочный круг: недостаточ/
ное обезболивание, усиление боли, передозировка и токсическое
действие препарата. Анальгетики помогают пациенту, только если
врач контролирует обезболивание и побочные эффекты и, соот/
ветственно, корректирует режим их введения. Например, амбула/
торные онкологические больные, при замене анальгетика или
способа его введения, должны ежедневно беседовать с хорошо
подготовленным врачом или медсестрой, потому что оценка дозы
допускает большую погрешность, в зависимости от индивидуаль/
ных особенностей пациента.
Первой линией при лечении хронической боли онкологичес/
кого генеза являются неопиоидные анальгетики. Механизм их
действия (кроме ацетаминофена) заключается в блокировании
фермента циклооксигеназы, предотвращающем образование про/
399
Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным. Том I
