Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
4. 2015 г.
29
4. Прогноз продолжительности жизни менее 2 мес.
5. Патологический перелом позвоночника с син-
дромом компрессии спинного мозга.
6. Быстрое прогрессирование внекостных метаста-
зов (метастазы в печень, легкие, головной мозг и т.п.)
7. Одновременно проводимая миелосупрессивная
терапия или планируемая (в течение 4-х недель до
или после РНТ)
8. Беременность, лактация
*
В п.п. 1и 2 также важно учитывать динамику кри-
тических показателей.
Сравнительная эффективность
различных остеотропных РФП
К настоящему времени не выполнено крупных
исследований, позволяющих сравнить эффектив-
ность и безопасность различных остеотропных РФП
с высокой степеньюдоказательности. Существующие
исследования охватывают небольшие группы паци-
ентов, часто являются ретроспективными и касают-
ся, как правило, только однократных введений РФП.
В этих исследованиях достоверно показано, что пре-
параты
32
Р обладают большей гематологической ток-
сичностью. Разницы в достижении обезболивания
при однократном использовании хлорида
89
Sr,
153
Sm-EDTMP,
186
Re-HEDP и
188
Re-HEDP не выявле-
но. Однако, различия в практическом применении
остеотропных РФП имеются, и они отражены в
рекомендациях МАГАТЭ от 2007 года. Так, радиону-
клид
89
Sr обладает довольно длительным периодом
полураспада (50,5 сут) поэтому он используется в
болеенизкихактивностях(150МБк).Соответственно,
в случае использования хлорида
89
Sr, облучение мета-
статических очагов происходит с меньшей мощно-
стью, но значительно длительнее, чем при использо-
вании других РФП, что определяет более медленную
реализацию его эффектов. Проходит больше време-
ни до развития обезболивающего эффекта. Он насту-
пает обычно через 2-4 недели. Длительное воздей-
ствие ?-частиц на костный мозг может приводить к
длительной миелосупрессии. Это существенно
затрудняет применение повторных курсов РНТ или
использование других цитотоксических методов.
Следует отметить, что проявление побочных эффек-
тов зависит от исходного состояния пациентов.
К факторам риска относятся ограниченный резерв
костного мозга (длительная история применения
химиотерапии, предыдущие курсы РНТ), распро-
страненное поражение скелета с замещением кост-
ного мозга. К неблагоприятным факторам относят
также метастатическое поражение трубчатых костей
и метастазы в другие органы. Наличие подтвержден-
ного по данным МРТ или трепанобиопсии пораже-
ния костного мозга опухолевыми клетками, а также
распространенное тотальное поражение скелета по
данным сцинтиграфии «суперскан» не являются
противопоказаниями к проведению РНТ. Но в этих
случаях следует отдавать предпочтение РФП с более
коротким периодом полураспада. В России к таким
препаратам относятся самария оксабифор,
153
Sm и
препараты на основе
188
Re. Их следует выбирать и в
случае выраженного, плохо контролируемого боле-
вого синдрома, когда принципиальным является
быстрое достижение симптоматического эффекта.
Определенное значение также имеет размер костных
очагов. При наличии крупных метастатических оча-
гов рекомендовано отдавать предпочтение радиону-
клидом с большим пробегом ?-частиц (
89
Sr,
188
Re).
Эти рекомендации относятся к однократному при-
менению РНТ для снижения болевого синдрома.
При систематических повторных введениях РФП
возможно существенно улучшить результаты лече-
ния и повысить выживаемость пациентов.
Противоопухолевый эффект повторных курсов лече-
ния препаратом
188
Re-HEDP был показан в несколь-
ких небольших исследованиях на примере больных
кастрационно-резистентным раком предстательной
железы. Он проявлялся в виде снижения ПСА и
щелочной фосфатазы, снижении накопления РФП
по данным остеосцинтиграфии, а самое главное, в
увеличении общей и безрецидивной выживаемости
при двух- и трехкратном введении РФП по сравне-
нию с однократным. Самарий оксабифор
153
Sm обла-
дает схожими с
188
Re-HEDP физико-химическими
свойствами и клиническими особенностями, что
позволяет предположить сходный эффект повторных
введений этого препарата, однако подобных иссле-
дований не проводилось. Возможности повторных
введений существенно ограничиваются риском
кумулятивной гематологической токсичности, что
проявляется в более глубоком подавлении кроветво-
рения и более медленном и неполном его восстанов-
лении после каждого последующего курса РНТ.
В особом положении находится дихлорид
223
Ra.
Этот препарат и схема его применения ориентирова-
ны уже не только на подавление болевого синдрома,
но и на увеличение выживаемости пациентов.
Терапевтическое действие дихлорида
223
Ra осущест-
вляется за счет ?-частиц, которые обладают высокой
энергией (до 7,6 МэВ), но очень малым пробегом (до
90 мкм), что определяет сравнительно низкую гема-
тологическую токсичность даже при периоде полу-
распада в 11,43 сут и возможность безопасного мно-
гократного применения. В исследовании ALSIMPCA
показано преимущество в выживаемости пациентов
при использовании 6 курсов
223
Ra с интервалом 4
недели по сравнению с плацебо в группе пациентов с
кастрационно-резистентным раком предстательной
железы. Таким образом, дихлорид
223
Ra используется
для увеличения продолжительности жизни пациен-
тов независимо от наличия у них болевого синдрома.
Можно предположить, что подобные эффекты могут
быть получены и с другими остеотропными РФП,
