Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
4. 2015 г.
17
проводятся стентирующие операции на желчных
протоках с использованием нитиноловых саморас-
ширяющихся стентов при синдроме механической
желтухи, обусловленном опухолевыми процессами.
С 2005 по 2013 год нами реализовано 606 антеградных
стентирующих операций на желчных протоках.
Целью
нашегоисследования явилось улучшение каче-
ства оказания хирургической помощи онкологическим
больным на основании изучения осложнений стентиру-
ющих технологий, разработки алгоритмов своевремен-
ной их диагностики, лечения и профилактики.
При синдроме механической желтухи нами реализо-
ваны следующие оперативные вмешательства: стенти-
рование общего желчного протока – 470 (77,6%) опера-
ций при опухолевых поражениях желчных протоков,
желчного пузыря, головки поджелудочной железы и
метастатическим поражением печеночно-двенадцати-
перстной связки. В эту группу вошли 12 (2%) стентиро-
ваний гепатикоеюноанастомоза при рубцовом процес-
се в зоне анастомоза или рецидиве опухоли. Далее –
группа пациентов, которым реализовано стентирова-
ние правого и левого долевого протока с формировани-
ем Y-типа стента – 136 (22,4%) операций при гепато-
целлюлярной карциноме, холангиоцеллюлярной кар-
циноме, метастатическом поражении печени с разоб-
щением долевых и сегментарных протоков.
Материалы и методы.
Все операции антеградного
билиарного стентирования проводились при неэф-
фективности эндоскопических методов в специально
оборудованной
рентгеноперационной
ГКБ
им. С.П. Боткина. Для стентирования мы использова-
ли стенты различных фирм производителей МИТ
(Россия), HANAROSENT, Biotech, Tae Woong Medical
(все – Южная Корея).
Результаты и обсуждения.
Как во время операции,
так и в послеоперационном периоде у части пациентов
мы имели осложнения. Все осложнения стентирующих
технологий мы подразделяем на общие (характерные
для всех видов стентирующих вмешательств) и специ-
фические (характерные для конкретного вида опера-
тивного пособия). В общих осложнениях выделяем
ранние (в процессе операции или в течение первых
суток после нее) и поздние (позднее одних суток после
операции). К общим ранним осложнениям относим:
кровотечение – 8 (1,3%), перфорация стентируемого
органа – 1 (0,17%), анафилактические реакции – 10
(1,7%), неправильная установка стента – 26 (4,3%).
К общим поздним осложнениям относим: дислокацию
стента – 4(0,7%), закупорку стента – 50 (8,25%).
Специфические осложнения развиваются при осу-
ществлении конкретной операции, поэтому считаем
необходимым разбирать их отдельно.
Осложнения при антеградном билиарном стентиро-
вании: острый послеоперационный реактивный панк-
реатит – 78 (12,87%), острый холецистит – 8 (1,32%),
холангит – 60 (9,9%), пролежень и перфорация холедо-
ха – 1 (0,17%), обструкция сегментарного печеночного
протока – 3 (0,5%), подтекание желчи в свободную
брюшную полость – 8 (1,32%). В каждом конкретном
случае нами проработан алгоритм как профилактики,
так и лечения описанных осложнений.
Так, основными элементами профилактики и
лечения острого послеоперационного панкреатита
являются:
1. Правильный подбор стента по диаметру, нали-
чие и отсутствие покрытия. При расширенном на
фоне опухолевого процесса Вирсунговом протоке
(более 2-3 мм) показана установка покрытого стента,
при меньших диаметрах – непокрытого.
2. Непосредственно перед операцией проводим
инъекцию препарата октреотид 0.1 мг (синтетиче-
ский октапептид) с продолжением курса инъекций
подкожно каждые 6 часов в течение суток с контро-
лем уровня амилазы крови.
3. При остром панкреатите, обусловленном уста-
новкой покрытого нитинолового стента, закупоркой
Вирсунгова протока, – показано его удаление с
последующей установкой непокрытого стента диаме-
тром 6-8 мм.
Нами определены следующие варианты закупорки
(обтурации) стента 50 (8,25%):
1. Прорастание непокрытого стента опухолевой
или грануляционной тканью (чаще через 6-8 меся-
цев) – показано рестентирование стент в стент.
2. Закупорка конкрементами – показано эндоско-
пическое удаление покрытого стента с литоэкстрак-
цией и повторным ретроградным рестентированием.
3. Обтурация конкрементами непокрытого стента
при невозможности его удаления в связи с прораста-
нием – показана эндоскопическая литоэкстрация
конкрементов через ранее установленный стент.
4. Прорастание опухоли проксимальнее ранее
установленного стента – показано рестентирование
стент в стент.
5. Закупорка сгустком крови в раннем послеопера-
ционном периоде – показана санация стента с отмы-
ванием сгустка через холангиостому при её наличии,
или ретроградно – эндоскопически с одновремен-
ным проведением гемостатической терапии.
Холангит – неспецифический воспалительный
процесс с поражением вне– или внутрипеченочных
желчных протоков, часто встречающийся после стен-
тирования синдром – 60 (9,9%). Причиной его явля-
ется как неадекватная декомпрессия и санация желч-
ных протоков, так и заброс инфицированной желчи
и дуоденального содержимого по стенту в желчные
протоки. При этом показано проведение адекватной
антибактериальной терапии, при наличии холангио-
стомы ежедневная санация желчных протоков рас-
творами антисептиков, эндоскопическая санация
стента с отмыванием сгустков и сладжа желчи, пищи
и фибрина.
Обтурация стентом сегментарного желчного про-
тока – редко встречающееся осложнение – 3 (0,5%).
