№
1. 2015 г.
Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
34
го. Выявление этих закономерностей относится к
хрономедицине и хронобиологии. Одним из перспек-
тивных путей решения в адекватном решении лечения
ХБС у хосписных пациентов мог бы стать хронобио-
логический подход в проведении терапевтических
воздействий с учетом временной организации цикли-
ческих процессов, протекающих в организме [2].
Имеет значение ритм и время приема препаратов,
которые должны носить хронотерапевтический
характер. Хронотерапия ХБС может осуществляться
двумя путями:
1. Подбор времени воздействия исходя из пред-
ставлений о ритме фармакодинамики конкретного
препарата.
2. Подбор времени воздействия на основе изуче-
ния ритмов конкретного больного (индивидуальная
анальгетическая терапия).
Важной задачей хронотерапии боли является реги-
страция индивидуальных характеристик боли кон-
кретно взятого пациента. До настоящего времени
актуален вопрос о выборе критериев для определе-
ния оптимального времени суток при лечении ХБС,
и критерии эти должны быть просты, доступны и
отражать индивидуальные особенности биоритмов и
интенсивности болевого синдрома [3].
Исследований, посвященных циркадианному ритму
ноцицептивной активности, очень мало, а данные этих
исследований носят противоречивые результаты.
Например, в исследованиях на крысах породы Wistar
проводили измерения боли в 4-часовых интервалах в
течение 24 часов. Были отмечены значимые изменения
в ответе на болевые стимулы. Чувствительность при
нанесении болевого стимула была самая высокая в
вечернее время. При этом исследователи отметили
наивысшую точку (акрофазу) ноцицепции, прибли-
женную к 18-19 часам [13]. В зависимости от причины
и клинической ситуации вид и сила боли могут изме-
ниться в течение дня. Также и терапевтические эффек-
ты местных анестетиков и опиоидных анальгетиков
имеют циркадные закономерности. Хотя биологиче-
ские ритмы определены генетически, они могут непре-
рывно модулироваться. Знание зависимости времени
действия лекарственных средств важно, потому что
эффект препарата может быть оптимизирован, а его
возможная токсичность минимизирована [29].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ анальгети-
ки должны даваться по часам, а не по требованию.
Однако следует учитывать хронобиологические пара-
метры циркадного ритма боли, циркадную эффек-
тивность анальгетиков. Гибкое дозирование в зави-
симости от интенсивности боли – предметы первой
важности в современной терапии боли [21].
Хильдебрандт Г. (2006) показал изменения эпикри-
тической (при уколе иглой) чувствительности поду-
шечки пальца, когда снижение чувствительности
приходится на 3 часа ночи, а наибольшая чувстви-
тельность к боли – на первые часы после полудня.
Эпикритическая болевая чувствительность достигает
своего максимума в послеобеденные часы, а прото-
патическая – около 3 часов ночи. Влияние лекар-
ственных препаратов и плацебо на восприятие боли
также подвержено суточным колебаниям. Также
Хильдебрандт Г. отмечает увеличение эпикритиче-
ской боли, связанной с зубной тактильностью, при-
мерно к 19 часам [9, 20]. Облегчение и контроль боли
имеет большое значение для современной медици-
ны. В зависимости от причин и клинической ситуа-
ции, болевые ощущения могут меняться в течение
дня с подъемами и снижением интенсивности в раз-
личное время суток. Терапевтические эффекты пре-
паратов для лечения боли также демонстрируют цир-
кадные закономерности изменения [29].
Ряд авторов отмечают в своих исследованиях
бoльшую интенсивность болевых ощущений у онко-
логических пациентов в первой половине суток по
сравнению с ночным периодом. При общем анализе
отмечена закономерность увеличения боли от утра к
вечеру. При этом утренние и вечерние усиления раз-
личных процессов являются эндогенным компонен-
том циркадных часов, который характеризуют меж-
личностные различия, и требует индивидуального
подхода к пациентам с различными циркадными
особенностями [15, 27, 16]. Например, у педиатриче-
ских пациентов с острыми формами лейкоза при
использовании контролируемой пациентом аналге-
зии было отмечено большее требование анальгетика
в первую половину суток, чем в ночную половину
суток [25].
Усиления и прорывы раковой боли приносят
физические, психологические и экономические
тяготы пациентам, снижая качество и продуктив-
ность их жизни. Возможность предотвращения (вме-
сто ургентного лечения) прорывных болей макси-
мально увеличивает эффективность обезболиваю-
щей терапии онкологических больных. Saini A. (2013)
и соавторами проведено исследование циркадных
колебаний в возникновении инцидентов прорыва
раковой боли. Было отмечено, что 60% исследован-
ных пациентов имели акрофазу болевой активности
в период с 10.00 до 18.00, что отрицательно сказыва-
лось на качестве жизни [24].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С целью выявления циркадных закономерностей
ощущения боли у пациентов IV клинической группы
проведено исследование динамики боли у 82 пациен-
тов хосписа, страдающих ХБС, с помощью ориги-
нальной модифицированной визуально аналоговой
шкалы боли. Возраст больных составил: возрастной
группы от 49 до 64 лет – 59,4%, возрастной группы от
72 до 87 лет – 40,6%. Из всех больных мужчин было
28,1%, женщин – 71,8%. Структура онкопатологии
представлена в таблице 1, где наибольшую массу
