603
Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных
Приложение 1
МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. П. А. Герцена
РОССИЙСКИЙ НАУЧНО УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Ф.И.О.
______________________________________
№ а/к
_________________
Возраст
_____________
Пол
__________________
Отд.
_________________
Рост (см)
____________
Масса тела (кг)
__________
Социальное положение
___________________________________________________________________
Диагноз основной
______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Диагноз ХБС
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Источники боли
_______________________________________________________________________________________
Локализация боли
_______________________________________________________________________
Иррадиация
_____________________________________________________________________________
Краткая характеристика боли
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Распространение опухоли
Длительность ХБС до начала лечения (сутки)
__________________________________________________
Сопутствующие заболевания
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(поражение костей, внутренних органов, мягких тка-
ней, сдавление (прорастание) нервов, повышенное
внутричерепное давление, мышечный спазм, другие)
(локальное, диссеминированное, смешанное, неизвестно)
препараты
сут. доза
длительн.
Предшествующая терапия ХБС
наркотическ.
ненаркотич.
Место лечения
(амбулаторно/стационар)
Исходный фон
Название препарата
Лекарственная форма
Разовая доза
Суточная доза
Адьювантная терапия
(препараты, дозы)
Длительность боли (час/сут)
Характер боли
Острая/тупая боль
