Этот метод заключается в последовательном приме-
нении анальгетиков возрастающей силы действия в со-
четании с адъювантными средствами по мере увеличе-
ния интенсивности боли, причем важным принципом
является начало фармакотерапии немедленно при появ-
лении первых же признаков боли, пока не развилась вся
сложная цепная реакция, характеризующая ХБС и
включающая рецепторы, пути проведения и формиро-
вания ощущения боли, гуморальные, эндокринные, ве-
гетативные, эмоциональные, поведенческие компонен-
ты, что требует сложной комплексной терапии, которая
при запущенном болевом синдроме нередко оказывает-
ся неэффективной.
Согласно схеме ВОЗ, при слабой боли назначают не-
наркотические анальгетики (1-я ступень), при нараста-
нии боли до умеренной на второй ступени переходят к
слабым опиатам (кодеин), а при сильном ХБС на третьей
ступени — к сильным опиатам (морфин). Для получения
положительного результата с первых дней фармакоте-
рапии необходимо строго соблюдать три принципа: 1)
дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимо-
сти от интенсивности и характера болевого синдрома,
добиваясь устранения или значительного облегчения
боли; 2) назначать анальгетики строго "по часам", вводя
очередную дозу препарата до прекращения действия
предыдущей; 3) анальгетики применять "по восходя-
щей", то есть от максимальной дозы слабо действующе-
го опиата к минимальной дозе сильнодействующего.
В случае первичного обращения онкологического
больного с запущенным тяжелым хроническим болевым
синдромом рекомендуется сразу назначать один из пре-
паратов 3-й ступени (морфин или его аналоги), подобрав
оптимальную для больного разовую и суточную дозу.
Перечень анальгетиков, их лекарственные формы и до-
зы представлены в Таблицах 5 и 6 (см. стр. 599, 600).
Лечение опиатами в большинстве случаев дает хоро-
ший эффект обезболивания, однако сопровождается раз-
личными побочными эффектами, нередко осложняющи-
ми и без того тяжелое состояние больного. У больных на
фоне терапии опиатами часто развиваются запоры, за-
держка мочи и другие осложнения. Характерным свойст-
вом опиатов является развитие резистентности к ним.
Это выражается в том, что первоначальные дозы уже спу-
стя 2-3 недели оказываются недостаточными для получе-
ния обезболивания или действие их укорачивается. Это
требует увеличения доз, которые в расчете на морфин
при длительном лечении ХБС могут превышать 1 г в сут-
ки. Наряду с этим нарастают и побочные эффекты.
Лечение онкологических больных большими дозами
морфина на дому без наблюдения врача может сопрово-
ждаться опасными для жизни больного осложнениями.
В ряде случаев при длительном лечении у больных раз-
вивается физическая и психическая зависимость от
наркотика, что для уходящего из жизни больного не
имеет существенного значения, тем более, если опиаты
обеспечивают хорошее обезболивание и хорошо пере-
носятся пациентом.
Эффективная терапия боли морфином, особенно
морфином сульфатом продленного действия, должна
осуществляться специалистом, знакомым с принципами
этой терапии.
Во избежание тяжелых побочных эффектов рекомен-
дуется начинать с применения морфина гидрохлорида и
после подбора оптимальной дозы переходить на лечение
морфином сульфатом. Одновременно с началом тера-
пии морфином назначают противорвотные (метоклоп-
рамид) и слабительные для профилактики и коррекции
соответствующих побочных явлений, причем длитель-
ность применения антиэметика обычно не превышает
2 недель в связи с развитием резистентности к рвотному
действию морфина, а слабительные (иногда и клизмы)
приходится применять в течение всей терапии морфи-
ном, поскольку запоры являются стабильно сохраняю-
щимся побочным эффектом морфина, а также кодеина.
Таким образом, морфин, являясь высокоэффектив-
ным средством лечения сильного ХБС, обладает рядом
недостатков в виде целого комплекса побочных свойств.
Поэтому лечение морфином целесообразно осуществ-
лять в специализированных онкологических учрежде-
ниях, отделениях паллиативной помощи, хосписах, а в
амбулаторных условиях его можно продолжать после
подбора специалистом оптимальной дозы. По мере раз-
вития резистентности дозу постепенно повышают под
контролем состояния пациента. Основными симптома-
ми передозировки являются сонливость, адинамия, рво-
та, дезориентация, галлюцинации. Эти явления служат
сигналом к снижению дозы или отмене наркотика.
В связи с изложенным, актуальной проблемой являет-
ся поиск оптимальных средств терапии тяжелого ХБС,
лишенных недостатков препаратов морфинового ряда.
В этом отношении представляют интерес синтетические
опиоиды последнего поколения, отличающиеся более
селективным анальгетическим действием и менее выра-
женными побочными свойствами.
Альтернативная фармакотерапия ХБС на основе син-
тетических анальгетиков нового поколения
Трамадол гидрохлорид (трамал, традол, традон и др.)
— синтетический опиоид — агонист опиатных рецепто-
ров — применяется для лечения хронической боли уме-
ренной интенсивности. Лекарственные формы и реко-
мендуемые дозы представлены в Таблице 6 (см. стр. 600).
Главные преимущества трамадола: отсутствие опасных
побочных свойств, присущих анальгетикам центрально-
го действия (угнетающего влияния на дыхание и крово-
обращение), минимальная вероятность развития рези-
стентности и лекарственной зависимости даже при дли-
тельном лечении до многих месяцев. Анальгетический
эффект трамадола развивается к 30-й минуте и продол-
жается 5-6 часов. Побочные эффекты трамадола не опа-
сны (см. Таблицу 8, стр. 601) и, как правило, нивелируют-
ся в процессе лечения без медикаментозной коррекции.
Наиболее частыми побочными проявлениями цент-
рального действия трамадола являются преходящая
сонливость, тошнота, сухость во рту, однако их выра-
женность обычно не превышает степени "легкой" и не
требует отмены препарата. В отличие от кодеина, при-
водящего к упорным запорам, действие трамадола на
моторику кишечника минимально. При превышении
суточной дозы 400 мг побочные эффекты трамадола мо-
гут усиливаться. При умеренном ХБС монотерапию
трамадолом можно с успехом применять в течение не-
скольких недель и даже месяцев. Трамадол хорошо пе-
реносится и оценивается больными, предпочитающими
преимущественно оральные лекарственные формы
(капсулы, капли), которые по эффективности времени
развития и длительности действия не уступают инъек-
595
Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных
