давленными, а иногда агрессивными и неконтактными.
Сочетания прогрессирующей физической усталости и
слабости, неэффективность лечебных мероприятий,
прогрессирование онкологического процесса, сниже-
ние физической активности приводят к глубоким пове-
денческим изменениям, возможности суицидальных по-
пыток и агрессивных реакций по отношению к меди-
цинскому персоналу и родственникам. Хроническая
боль формирует центральный доминантный очаг в коре
головного мозга, активирующий соответствующие ней-
рогуморальные механизмы, что усугубляет тяжесть ее
проявлений.
Таблица 1 (см. стр. 598) демонстрирует многоуровне-
вый характер механизмов и проявлений болевого син-
дрома и свидетельствует о том, что устранение хрониче-
ской боли является особенно трудной задачей. В связи с
этим при выборе метода обезболивания необходимо
классифицировать боль в зависимости от причин ее воз-
никновения. У онкологических больных в терминальной
стадии опухолевого процесса хронический болевой син-
дром, как правило, обусловлен совокупностью несколь-
ких причин.
Классификация хронической боли при раке в зависи-
мости от причин ее возникновения представлена в Таб-
лице 2 (см. стр. 598).
В зависимости от причин, приведших к развитию
ХБС, в публикациях ВОЗ выделяют три основных типа
боли (см. Таблицу 3, стр. 599), лечение которых требует
дифференцированного подхода .
Таким образом, хронический болевой синдром онко-
логического генеза разнообразен по причинам, привед-
шим к его развитию, и клиническим проявлениям, а
главное — не имеет каких-либо специфических черт,
кроме постоянства и прогрессирующего характера. Это
определяет необходимость ранней диагностики и свое-
временного начала эффективного комплексного лече-
ния хронической боли и ее проявлений.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМА И ОЦЕНКИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Важную роль в правильном выборе тактики лечения
хронической боли онкологического генеза играют мето-
ды диагностики типа, причин и интенсивности ХБС, а
также контроль эффективности проводимых лечебных
мероприятий на этапах наблюдения за больным.
Диагностику ХБС следует строить на применении
простых неинвазивных методов оценки боли, качества
жизни пациента и переносимости применяемых
средств лечения боли. Специальные инструментальные
и лабораторные методы исследования у этого тяжелого
контингента больных обычно не применяют из гуман-
ных соображений. Они могут быть использованы только
по специальным показаниям.
На основе собственного опыта и данных литературы
оптимальным следует считать следующий комплекс ди-
агностических критериев.
1. Анамнез и клинический осмотр пациента с ХБС: ха-
рактер и распространенность онкологического процес-
са; физический, неврологический и психический статус
пациента; анамнез ХБС (давность, интенсивность, лока-
лизация, тип, факторы, усиливающие или уменьшаю-
щие боль; применявшиеся ранее средства лечения боли
и их эффективность).
2. Оценка интенсивности ХБС наиболее проста и
удобна для исследователя и пациента по 5-балльной
шкале вербальных (словесных) оценок (ШВО): 0 — боли
нет, 1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — самая
сильная боль. Нередко применяют визуально-аналого-
вую шкалу (ВАШ) интенсивности боли от 0 до 100%, ко-
торую предлагают пациенту, и он сам отмечает на ней
степень своих болевых ощущений. Эти шкалы позволя-
ют количественно оценить динамику ХБС в процессе
лечения.
Болевое ощущение всегда субъективно и зависит не
только от вызвавшего его субстрата, но и от индивиду-
альной болевой реактивности и эмоционального состоя-
ния пациента. Снижению порога боли, то есть ее усиле-
нию способствуют ряд факторов, которые должны быть
учтены при выборе средств лечения: бессонница, страх,
тревога, депрессия, интроверсия, социальная зависи-
мость, изоляция, длительное бездействие пациента. Без
выявления и принятия мер по устранению или смягче-
нию этих факторов последующая терапия боли даже
сильнодействующими анальгетиками может быть неэф-
фективной.
3. Оценка качества жизни инкурабельного онкологи-
ческого больного может быть достаточно объективно
проведена по разработанной в МНИОИ им. П.А. Герце-
на шкале физической активности: 1 — нормальная фи-
зическая активность, 2 — незначительно снижена, боль-
ной способен самостоятельно посещать врача, 3- уме-
ренно снижена (постельный режим менее 50% дневного
времени, 4 — значительно снижена (постельный режим
более 50% дневного времени), 5 — минимальная (пол-
ный постельный режим). Для более детальной оценки
применяется целый комплекс критериев, рекомендуе-
мый Международной ассоциацией по изучению боли,
включающий учет социальной активности, профессио-
нальной деятельности, духовности, сексуальных функ-
ций, удовлетворенность лечением.
4. Оценка переносимости терапии боли (побочные
эффекты средств и методов лечения).
Чаще всего приходится оценивать побочные эффекты
анальгетиков по их характеру, выраженности и частоте
развития. Характер побочных эффектов опиатов, опиои-
дов и ненаркотических анальгетиков различен. Для нар-
котических анальгетиков — это чаще всего тошнота
(рвота), седация (сонливость), слабость (адинамия), сни-
жение аппетита, запоры, головокружение, сухость во
рту, реже — дисфория, дезориентация, галлюцинации,
кожный зуд, затрудненное мочеиспускание, при передо-
зировке — глубокая общая центральная депрессия (сон,
брадипное до апное, брадикардия). Зрачки на фоне хро-
нического приема опиатов сужены до точечных.
Ненаркотические анальгетики и различные нестеро-
идные противовоспалительные препараты (НСПВП) мо-
гут приводить к раздражению и эрозивным изменениям
слизистой оболочки желудка, геморрагическим ослож-
нениям, гранулоцитопении, аллергическим реакциям
кожи.
Выраженность побочных эффектов просто оценива-
ется по шкале: 0 — нет побочных эффектов, 1 — слабо, 2
— умеренно, 3 — сильно выражены.
593
Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных
