циям трамадола в тех же дозах, что характеризует высо-
кую биодоступность препарата независимо от лекарст-
венной формы. Свечи трамадола также эффективны и
предпочтительны в случаях, где невозможен прием ле-
карств внутрь, однако они могут вызывать местные не-
приятные ощущения, тенезмы. При нарастании интен-
сивности ХБС Трамадол по специальным показаниям
можно сочетать со вспомогательной терапией — несте-
роидными и стероидными противовоспалительными и
противоотечными препаратами, пси-хотропными, анти-
гистаминными, кортикостероидными, противосудоро-
жными, антидепрессивными средствами. Трамадол по-
казан при соматической и висцеральной боли умерен-
ной интенсивности. При тяжелом, особенно нейропа-
тическом, ХБС, как правило, требуется переход на бо-
лее мощный анальгетик. Трамадол не числится в реест-
ре наркотических средств, не подлежит учету как нар-
котик и может быть выписан на обычном рецептурном
бланке.
Бупренорфин (сангезик, темгезик, торгесик и др.) —
синтетический агонист-антагонист опиатных рецепто-
ров — представляет собой мощный анальгетик цент-
рального действия, превосходящий морфина гидрохло-
рид по анальгетической активности и длительности
аналгезии и имеющий менее выраженные побочные эф-
фекты. Бупренорфин высокоэффективен при лечении
хронической боли высокой интенсивности (3-я сту-
пень). Большим преимуществом бупренорфина являет-
ся высокая эффективность неинвазивной сублингваль-
ной лекарственной формы (см. Таблицу 6, стр. 600).
Действие сублингвальной таблетки начинается в сре-
днем через 15 минут и достигает максимума уже к 35-й
минуте, продолжительность аналгезии — 6-8 часов. По-
бочные эффекты бупренорфина в сравнении с опиата-
ми практически неопасны (Таблица 8, стр. 601), хотя они
проявляются примерно у 50% больных. Сонливость,
тошнота и рвота чаще наблюдаются у больных в крити-
ческой стадии заболевания. На фоне лечения бупренор-
фином обычно улучшается физическая активность па-
циентов, случаи адинамии и снижения активности при
применении этого препарата редки. Они менее выраже-
ны, если больные выполняют рекомендации врача — не
глотать слюну до полного всасывания таблетки и в нача-
ле терапии соблюдать постельный режим в течение 1 ча-
са после приема разовой дозы. Отсутствие существен-
ного депрессивного влияния бупренорфина на жизнен-
новажные функции позволяет врачу безбоязненно на-
значать препарат тяжелым больным на дому.
Накопленный опыт подтверждает хорошие результа-
ты лечения сублингвальным бупренорфином и у боль-
ных, длительно получавших морфин или его аналоги,
причем все эти больные отдают предпочтение бупре-
норфину и не испытывают при этом синдрома отмены.
Бупренорфин уступает морфину только в терапевтичес-
кой широте. Суточная доза бупренорфина, как правило,
не должна превышать 2,4-3,6 мг ввиду возможного нара-
стания побочных эффектов, тогда как дозу морфина при
длительной терапии можно постепенно наращивать в
десятки раз по сравнению с первоначальной по мере
снижения эффекта аналгезии, связанного с резистент-
ностью к опиатам. С другой стороны, при терапии буп-
ренорфином фактор резистентности, по-видимому, не
имеет места, так как первоначально назначенная доза
может оставаться эффективной в течение многих не-
дель и даже месяцев.
Высокая эффективность при отсутствии существен-
ных побочных явлений, удобная неинвазивная, факти-
чески универсальная лекарственная форма бупренор-
фина определяют его преимущества.
До недавнего времени бупренорфин не числился в
Конвенции по наркотикам, находящимся под междуна-
родным контролем, но теперь он внесен в эту Конвен-
цию, поскольку, хотя и редко, но может вызывать зави-
симость, а также воспринимается зависимыми от опиа-
тов людьми как опиат. В связи с этим на бупренорфин
распространяются все правила учета, хранения и выпи-
ски, принятые для опиатов.
В МНИОИ им. П.А Герцена разработана, широко и
успешно применяется альтернативная схема фармако-
терапии на основе трамадола и бупренорфина (Схема 2,
см. стр. 601). В отличие от традиционной, эта схема пре-
дусматривает при неэффективности ненаркотической
терапии 1-й ступени переход на трамадол (вместо кодеи-
на), а при дальнейшем нарастании ХБС — на бупренор-
фин (вместо морфина). Во многих случаях хороший ре-
зультат достигается при монотерапии этими синтетиче-
скими анальгетиками, а при необходимости дополни-
тельно назначаются соответствующие адъювантные
средства (Таблица 7, см. стр. 600). При выраженном вос-
палительном компоненте в очаге поражения применяют
нестероидные противовоспалительные средства, при
отеке (особенно при метастазах в мозг) — кортикосте-
роиды и антигистаминные средства, при сдавлении
(прорастании) нервных структур — антиконвульсанты,
при тревоге, беспокойстве, агрессивности — транквили-
заторы и нейролептики, при депрессии — антидепрес-
санты, что освещено в брошюре ВОЗ "Обезболивание
при раке".
Альтернативная схема фармакотерапии позволяет
значительно ограничить применение традиционных
опиатов у онкологических больных, страдающих ХБС.
При длительной терапии ХБС выявляются следую-
щие преимущества альтернативной схемы фармакоте-
рапии: высокая эффективность, разнообразие неинва-
зивных лекарственных форм (подъязычные и защечные
таблетки, капли, свечи), хорошая переносимость боль-
ными, отсутствие опасных побочных эффектов, сохра-
нение социальной и физической активности больных,
возможность применения в домашних условиях.
Альтернативная схема лечения хронической боли ре-
комендуется к широкому применению в стационарах,
поликлиниках и на дому.
Наряду с основными опиоидами 2-й и 3-й ступеней
альтернативной схемы— трамадолом и бупренорфином
могут быть применены также другие синтетические
опиоиды и опиаты. Среди них основного внимания за-
служивает новый отечественный опиатный анальгетик
просидол, представленный в разнообразных лекарст-
венных формах (см. Таблицу 6, стр. 600). Особенно удоб-
на и фактически универсальна лекарственная форма
просидола в виде защечных таблеток, хорошо оценивае-
мая пациентами и аналогичная по эффективности инъ-
екциям. Защечные таблетки просидола отличаются вы-
сокой биоусвояемостью и быстрым наступлением анал-
гезии (10-30 минут). Продолжительность аналгезии ин-
дивидуально варьирует от 2 до 6 часов и сокращается по
596
Актуальные вопросы паллиативной помощи в учебно-методических изданиях
