Частота побочных эффектов того или иного препара-
та определяется в процентах, что позволяет сравнить
разные анальгетики по их переносимости пациентами.
При оценке побочных эффектов медикаментов необ-
ходимо иметь в виду, что многие симптомы, сходные с
побочным действием лекарств, имеют место у инкура-
бельных больных до начала лечения анальгетиками и
связаны с болезнью (плохой аппетит, тошнота, рвота, за-
поры и др.), что должно быть отмечено. Производится
учет симптомов до и в процессе лечения. Проявлением
побочного действия лекарств следует считать появление
или усиление того или иного симптома с началом тера-
пии. Нередко отдельные симптомы на фоне противобо-
левой терапии не нарастают, а даже уменьшаются.
5. Показатели физического состояния пациента мо-
гут быть использованы в разном объеме в зависимости
от условий (стационар или дом): масса тела в динами-
ке, клинические показатели кровообращения (АД,
ЧСС, ЭКГ), общие анализы крови и мочи, биохимиче-
ское исследование крови, рентгенологические иссле-
дования и др.
6. Специальные научные исследования по оценке
анальгетического и побочных эффектов анальгетиков и
других средств лечения боли (сенсометрия, электроэн-
цефалография, спирография, определение плазменного
уровня стресс-факторов — кортизол, соматотропный
гормон, глюкоза и др.) — проводятся редко и только при
согласии пациента.
7. Тест на опиатную зависимость при длительной
(свыше месяца) терапии опиоидными анальгетиками
представляет большой научный интерес, но обычно не
применяется по гуманным соображениям, поскольку
может привести к устранению анальгезии и развитию
острого абстинентного синдрома.
В редких случаях, когда речь идет о лечении опиоида-
ми с минимальным потенциалом лекарственной зависи-
мости, при условии согласия пациента и при наличии
высококвалифицированных специалистов может быть
применен тест с опиатным антагонистом налоксоном
для выявления возможных симптомов отмены наркоти-
ка. Условия проведения теста в настоящей работе не
рассматриваются, так как в обычной практике лечения
ХБС его применять не следует.
На основании данных диагностики формулируется
развернутый диагноз ХБС, отражающий интенсив-
ность, причину, вид и локализацию боли, сопутствую-
щие осложнения и психические нарушения. Например:
"Тяжелый нейропатический ХБС, вызванный сдавлени-
ем гигантской рецидивирующей саркомой плечевого
сплетения и подмышечных сосудов с явлениями отека
правой верхней конечности и сопутствующей тревож-
ной депрессией".
Диагноз ХБС определяет терапию, которая чаще все-
го бывает комплексной.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
В структуре хронического болевого синдрома могут
присутствовать или доминировать различные типы бо-
ли: соматическая, висцеральная, деафферентационная.
Каждый тип боли обусловлен различной степенью по-
вреждения тканей, костей и органов больного как самой
опухолью, так и ее метастазами. У инкурабельных онко-
логических больных можно наблюдать несколько типов
боли одновременно, и дифференциальная диагностика
их затруднена. В зависимости от предполагаемого типа
и интенсивности ХБС применяют различные подходы к
его устранению.
Существующая в настоящее время тактика комбини-
рованного применения различных методов обезболива-
ния в зависимости от типа боли представлена в Таблице
4 (см. стр. 599).
Как показывают собственный опыт и данные специ-
альной литературы, все перечисленные методы лечения
ХБС имеют свои преимущества и недостатки.
Электростимуляционная анальгезия (ЭСА), несмотря
на ряд преимуществ (отсутствие медикаментозной на-
грузки на больного, относительная дешевизна и просто-
та применения приборов для ЭСА), имеет довольно ог-
раниченные показания в лечении ХБС, так как дает по-
ложительный результат не более чем у 50-60% больных
при слабом или умеренном ХБС и неэффективна при тя-
желом ХБС. Кроме того, к ЭС-воздействию быстро раз-
вивается резистентность, и по мере увеличения длитель-
ности лечения эффективность этого метода прогрессив-
но падает через 2-3 недели. Наконец, для проведения
ЭСА необходимы специально подготовленные врачеб-
ные кадры и аппаратура.
Метод фармакотерапии основан на применении цен-
тральных или периферических анальгетиков разной си-
лы действия в сочетании с соответствующими (по пока-
заниям) адъювантными лекарственными средствами в
зависимости от характера и интенсивности болевого
синдрома. Метод эффективен, прост и доступен для са-
мостоятельного применения тяжелобольными при нали-
чии неинвазивных (оральных, ректальных) лекарствен-
ных форм препаратов и может быть применен как в ста-
ционаре, так и в амбулаторных условиях. После прохож-
дения подготовки этим методом могут овладеть врачи
разных специальностей, а больные принимают препара-
ты дома по назначенной врачом схеме.
Методы регионарной анестезии, химической денер-
вации и хордотомии требуют специального инструмен-
тария и оборудования. Их проводят в операционной или
процедурной специально подготовленные врачи-хирур-
ги или анестезиологи. Опасность развития ближайших
и отдаленных осложнений не позволяет рекомендовать
эти методы к широкому применению в условиях поли-
клиники и на дому. Они могут быть выполнены только
специалистами в условиях стационара.
Таким образом, наиболее простым, недорогостоя-
щим, доступным и удобным для больных является метод
фармакотерапии.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО
БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Традиционная фармакотерапия
Лекарственная терапия является основным способом
лечения хронической боли различных типов и интен-
сивности. В традиционном варианте, рекомендованном
комитетом экспертов ВОЗ в 1986 г. для лечения ХБС на-
растающей интенсивности, применяют ненаркотичес-
кие и наркотические анальгетики по трехступенчатой
схеме (Схема 1, см. стр. 601).
594
Актуальные вопросы паллиативной помощи в учебно-методических изданиях
