очередь улучшает условия для применения дополнительных мето%
дов терапии. Kроме того, при этом может быть точно определена
гистологическая форма новообразования и степень дифференци%
ровки процесса. Важным моментом является точное определение
стадии заболевания, что также влияет на выбор дальнейшей такти%
ки ведения больной.
Точное установление стадии болезни возможно только при
тщательной ревизии брюшной полости и должно сопровождаться
морфологической диагностикой. Обязательно должна быть иссле%
дована перитониальная жидкость, которая, как правило, даже при
отсутствии асцита в небольших количествах имеется в брюшной
полости. При отсутствии ее необходимо провести цитологическое
исследование смывов с брюшины из области Дугласова простран%
ства. Необходимо обследовать парааортальные и тазовые лимфа%
тические узлы. В случае их увеличения следует провести пункцию
последних для цитологического исследования или биопсию.
Очень большое значение имеет обследование диафрагмы над пе%
ченью. Нередко при отсутствии макроскопических изменений на
париетальной и висцеральной брюшине имеется поражение диа%
фрагмы, что остается незамеченным. При этом ошибочно опреде%
ляется стадия заболевания как I, в то время как имеется III стадия
опухолевого процесса. Большой сальник, по мнению американ%
ских авторов, является «загадочным» образованием, где перекре%
щиваются все пути метастазирования при ЗОЯ. Поэтому он дол%
жен быть обязательно подвергнут морфологической диагностике.
По данным ряда исследователей, частота поражения большого
сальника при отсутствии его макроскопических изменений со%
ставляет 22%.
Хирургическое вмешательство на II этапе целесообразно
предпринимать при сомнениях в операбельности больной. Пред%
операционная химиотерапия в этих случаях повышает резекта%
бельность процесса и уменьшает число пробных лапаротомий.
При наличии асцита и/или плеврита операцию также целесооб%
разно выполнять после того, как с помощью лекарственных
средств удается вызвать замедление или прекращение сецернации
жидкости. В результате улучшаются условия для проведения опе%
рации, облегчается течение послеоперационного периода.
Объем оперативного вмешательства может быть различным.
Доступ в брюшную полость следует осуществлять только с помо%
щью продольного нижнесрединного чревосечения, которое в слу%
чае необходимости может быть продолжено вверх. По данным ря%
да авторов, адекватная оценка стадии при поперечном доступе в
брюшную полость составила всего 29% по сравнению с 58% при
550
Избранные лекции по клинической онкологии
