Журнал «МЕДИЦИНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»
№ 4. 2012 г.
31
Материалы и методы.
За 1999-2011 гг. в
Самаркандском филиале РНЦЭМП умерли 34
больных от тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА) после абдоминальных операций и тора-
кальных вмешательств, в том числе при массивной
(окклюзия легочного ствола) и субмассивной
(окклюзия легочной артерии с одной стороны)
ТЭЛА – 30 (88,2%), при тромбоэмболии ветвей
легочной артерии – 4 (11,8%). ТЭЛА у них развива-
лась на 5-10 сутки послеоперационного периода.
При массивной и субмассивной ТЭЛА больные
умирали в течение нескольких часов от острой пра-
вожелудочковой сердечной недостаточности,
несмотря на интенсивную терапию. Длительная
гипотензия при этом усугубляла плохой прогноз.
При поражении ветвей легочной артерии чаще
отмечалось несколько эпизодов ТЭЛА, развива
лась инфаркт-пневмония, осложнявшаяся нагнои-
тельным процессом в легких, экссудативным плев-
ритом, нарастанием легочно-сердечной недоста-
точности и интоксикации.
Источниками тромбоэмболии являлись тромбоз
глубоких вен нижних конечностей – у 33 умерших,
ушка правого предсердия – у 4, флеботромбоз вен
малого таза – у 1, у 9 пациентов источник тромбо
эмболии не был установлен.
Правильный и однозначный клинический диа-
гноз был установлен в 23 (48,9%) наблюдениях.
У 13 (27,6%) больных ТЭЛА не была распознана, а
у 11 (23,4%) – заподозрена, но окончательно не
дифференцирована от инфаркта миокарда.
Следовательно, более чем у половины больных
объем лечебных мероприятий был недостаточным,
а также не проводились профилактические меры
при нераспознанных рецидивах ТЭЛА (68,1%
наблюдений).
Результаты секционных исследований мы срав-
нили с клиническими данными. За 1999-2011 гг.
ТЭЛА после операции возникла у 36 больных, что
составило 0,4% от числа всех оперированных.
Возраст больных – 32-83 года. В пожилом и стар-
ческом возрасте было 10 (27,7%) пациентов.
Женщин было 20, мужчин – 16. У 23 (63,8%) боль-
ных отмечена избыточная масса тела или ожире-
ние, у 8 (22,2%) – сахарный диабет, у 7 (19,4%) –
злокачественная опухоль.
У 14 (38,9%) больных массивная ТЭЛА сопро-
вождалась потерей сознания, снижением АД,
выраженной одышкой, цианозом, тахикардией.
У этих больных немедленно были предприняты
лечебные мероприятия: назначены сосудосужива-
ющие препараты, сердечные гликозиды, гепарин,
тромболитические средства (авелизин, стрептоки-
наза, стрептаза, фибринолизин), реополиглюкин,
никотиновая кислота, оксигенотерапия. Для акти-
вации фибринолиза применяли 1% раствор нико-
тиновой кислоты из расчета 1-3 мг/кг массы тела,
максимальное повышение фибринолитической
активности крови наступало через 10-15 мин после
внутривенной инфузии и продолжалось в течение
2-3 ч. У 6 больных эти мероприятия, a также
искусственная вентиляция легких и закрытый
массаж сердца оказались неэффективными, и они
умерли в течение 1-3 ч после появления симпто-
мов ТЭЛА. У остальных 8 больных артериальное
давление удалось стабилизировать в первые часы
заболевания. Дальнейшая интенсивная терапия
привела к улучшению сердечной деятельности и
дыхания.
У 20 (55,6%) больных имела место тромбоэмболия
мелких ветвей легочной артерии, которая клиничес-
ки проявлялась инфаркт-пневмонией: болью в груди,
упорным кашлем, одышкой, акроцианозом, стено-
кардией, гипертермией. Диагноз ТЭЛА подтвержден
данными рентгенологического исследования и ЭКГ,
а у 12 больных эхокардиографией.
При исследовании коагулограммы до операции у 6
больных с воспалительными заболеваниями отме
чено повышение уровня фибриногена, у 2 – про-
тромбинового индекса, у остальных больных досто-
верных изменений свертывания крови не выявлено.
Не отмечено значительных изменений коагулограм-
мыу больных с развившимися симптомами ТЭЛА. В
более поздние сроки у 18 больных отмечено повыше-
ние уровня фибриногена. Однако почти у всех боль-
ных в первые сутки после развития клинической
картины ТЭЛА выявлено сокращение времени свер-
тывания крови по Ли-Уайту.
Таким образом, пожилой возраст, ожирение,
сахарный диабет, онкологические и сердечно-сосу-
дистые заболевания, а также длительное и травма-
тичное оперативное вмешательство должны быть
отнесены к факторам повышенного риска воз
никновения ТЭЛА. При наличии этих факторов
больным, несмотря на нормальные показатели коа-
гулограммы, целесообразно проводить наряду с
неспецифическими профилактическими мероприя-
тиями
(дыхательная
гимнастика,
массаж
конечностей, достаточное обезболивание, адекват-
ная гемодилюция, назначение дезагрегантных
препаратов) специфическую профилактику тромбо-
эмболических осложнений гепарином в течение
первых 3-4 дней с дальнейшим переходом на анти-
коагулянты непрямого действия под контролем коа-
гулограммы, и особенно времени свертывания кро
ви по Ли-Уайту.
Применение указанных неспецифических и спе-
цифических профилактических мероприятий приве-
лок уменьшению числа наблюдений ТЭЛА: в 1999-
2005 гг. их было 26; в 2006-2011 гг. – 10 (соответст
венно 0,5 и 0,28% по отношению к общему числу
оперативных вмешательств).
При ТЭЛА, развившейся после операции, леталь-
ность составила 17,6%.
