№ 2. 2013 г.
Журнал «МЕДИЦИНА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ»
14
ной желтухи был холедохолитиаз, у 12 (8,5%) – изо-
лированные стриктуры терминального отдела гепа-
тикохоледоха и БДС, у 5 (3,5%) – сочетание холедо-
холитиаза со стриктурой. Гнойный холангит развил-
ся у 18 (12,7%) больных. Для диагностики патологии
внепеченочных желчных протоков на первом этапе
применяли УЗИ. Конкременты гепатикохоледоха
выявлены у 42 (29,8%) больных. У 121 (85,8%) паци-
ента при УЗИ отмечалось увеличение диаметра гепа-
тикохоледоха и расширение внутрипеченочных
желчных протоков. Компьютерная томография
выполнена 25 (17,7%) больным, при этом холедохо-
литиаз выявлен в 22 (88%) наблюдениях. На втором
этапе диагностики применяли эндоскопическую
ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), которая
выполнена у 113 (80,1%) больных в сроки от 24 до 72
часов от момента госпитализации. У 34 (24,1%) боль-
ных проводились повторные исследования. ЭРХПГ
завершалось у всех больных эндоскопической папил-
лосфинктеротомией (ЭПСТ), у 18 больных назоби-
лиарным дренированием. При невозможности
выполнения ЭРХПГ или при ее неэффективности
выполняли оперативное вмешательство малоинва-
зивными методами (лапароскопически или методом
минилапаротомии), выполнено у 127 больных. Для
наружного дренирования гепатикохоледоха исполь-
зованы способы дозированной декомпрессии желч-
ных протоков, разработанные на кафедре хирургии.
По данным морфологических исследований, ката-
ральная форма острого холецистита выявлена в 37
(26,24%) наблюдениях, флегмонозная – в 85 (60,3%),
гангренозная – 19 (13,5%).
Результаты и их обсуждение
Тактика хирургического лечения больных с острым
калькулезным холециститом, осложненным механи-
ческой желтухой, была дифференцированной, одна-
ко преимущественно мы применяли двухэтапный
способ декомпрессии и санации желчевыводящих
путей. Одновременно с диагностическими процеду-
рами проводили интенсивную консервативную тера-
пию и детоксикацию, направленную на коррекцию
гомеостаза, а также на предупреждение прогрессиро-
вания печеночно-почечной недостаточности и
септических осложнений.
В зависимости от метода хирургического лечения
больные разделены на 4 группы.
1-ю группу составили 64 больных, у которых была
на первом этапе выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ, позво-
лившая радикально санировать желчевыводящие
пути – удалить конкременты из гепатикохоледоха
и(или) ликвидировать терминальную стриктуру, вос-
становить адекватный пассаж желчи и купировать
механическую желтуху и приступ острого холецисти-
та. В последующем все эти больные были оперирова-
ны в отсроченном порядке – 8 больным выполнена
ЛХЭ, 42 – холецистэктомия из минилапаротомного
доступа (ХЭМД), 14 – ХЭМД с наружным дрениро-
ванием желчных путей. Число конверсий доступа в
традиционную лапаротомную холецистэктомию
(ТХЭ) в связи с техническими сложностями выпол-
нения малоинвазивной операции отмечено в 4
(6,25%) наблюдениях (трудности идентификации
магистральных желчных протоков в связи с выра-
женными инфильтративно-рубцовыми изменения-
ми в области шейки пузыря и печеночно-двенадца-
типерстной связки. Осложнения в послеоперацион-
ном периоде отмечены у 4 (6,25%) больных. У 2
больных развился послеоперационный панкреатит,
который удалось купировать консервативными меро-
приятиями. В 2 наблюдениях отмечалось желчеисте-
чение (до 6 суток), которое самостоятельно купиро-
валось. Летальных исходов в этой группе не было.
2-ю группу составили 43 пациента, которым на пер-
вом этапе выполнена ЭРХПГ и ЭПСТ, однако в связи
с прогрессированием острого холецистита больные
были оперированы в экстренном порядке. 18 выпол-
нена ХЭМД с холедохолитотомией и наружным (18
пациентов) дренированием холедоха, 25 – ТХЭ с холе-
дохолитотомией и наружным (25 пациентов) дрениро-
ванием гепатикохоледоха. Послеоперационные
осложнения имели место у 2 (4,7%) больных. У 1 боль-
ного частичная несостоятельность холедоходуоденоа-
настомоза с желчеистечением по дренажу, которое
самостоятельно прекратилось к 8-м суткам, и у 1 боль-
ного развился послеоперационный панкреатит, кото-
рый был купирован консервативными мероприятия-
ми. Отмечено 2 (4,6%) летальных исхода у больных
старческого возраста от ТЭЛА и острого нарушения
мозгового кровообращения.
3-ю группу составили 26 пациентов, которым не
удалось выполнить ЭРХПГ, манипуляция оказалась
неэффективной или вызвала осложнения. У 4 боль-
ных в этой группе развился панкреонекроз, у 2 боль-
ных – корзинка Дормиа застряла в холедохе. Все
больные были оперированы в экстренном поряд-
ке–20 больным была выполнена ХЭМД с холедохо-
литотомией и дренированием гепатикохоледоха, у 6
больных была конверсия доступа ТХЭ с дренирова-
нием желчных путей. В послеоперационном периоде
отмечено 3 (11,5%) летальных исхода – у 1 больного
с панкреонекрозом, у 2 – в связи с прогрессировани-
ем печеночно-почечной недостаточности.
4-ю группу составили 8 больных с явлениями разли-
того желчного перитонита, которые были оперированы
традиционным способом. Послеоперационные ослож-
нения в этой группе развились у 3 (37,5%) больных.
Нагноение послеоперационной раны возникло у 1
больного, желчеистечение по дренажу — у 1 (самостоя-
тельно прекратилось на 5–6-е сутки после операции),
подпеченочный абсцесс — у 1 больного, который был
излечен пункционно-дренирующим методом под кон-
тролем УЗИ. Летальные исходы отмечены в 2 (25%)
