Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
1. 2017 г.
7
в российской медицинской практике, врачам особенно
важны сведения об особенностях длительной опиоид-
ной терапии ХБ и путях ее оптимизации.
Известно, что в РФ, кроме морфина в растворе для
инъекций, в течение многих лет представлены и хорошо
себя зарекомендовали в лечении онкологической ХБ
зарубежные препараты морфина пролонгированного
действия для орального применения. Они значительно
превосходят обычный оральный и инъекционный мор-
фин по продолжительности действия разовой дозы (12 ч
против 4 ч), что обеспечивает лучшую стабильность
аналгезии и качество жизни пациента с ХБ.
Высокотехнологичные препараты морфина продленно-
го действия имеют более высокую стоимость, чем его
простые оральные формы короткого действия. Это
относится и к другим (еще более дорогостоящим) совре-
менным мощным опиоидам в форме трансдермальных
терапевтических систем (пластырей), представленных в
широком диапазоне доз (ТТСфентанила или бупренор-
фина), обеспечивающих постоянную неинвазивную
диффузию опиоида через кожу в кровоток пациента в
индивидуальной расчетной дозировке (мкг/ч) в течение
72 ч. Замена ТТС происходит 1 раз в три дня. Не только
в мире, но и в России накоплен большой положитель-
ный клинический опыт использования морфина, фен-
танила и бупренорфина в формах продленного дей-
ствия, отраженный в многочисленных, в том числе
зарубежных, публикациях наших специалистов [16, 17,
18, 19 и др.]. Бупренорфин также успешно использовал-
ся в виде сублингвальных таблеток 0,2 мг (длительность
действия 8 часов). Однако этот опиоидный агонист-ан-
тагонист имеет определенные ограничения в лечении
нарастающей ХБ.
Экономические аспекты
опиоидной терапии
хронической боли
Согласно рекомендациям международных органи-
заций (ООН, ВОЗ, МККН), в состав которых входит и
Россия, морфин в оральных лекарственных формах
быстрого действия (таблетки, раствор) признан в каче-
стве основного опиоида в лечении сильной боли. Это
отражено в опубликованном к Всемирному дню борь-
бы с раком «Манифесте о морфине» 2011 г., который
констатировал неудовлетворительное состояние про-
тивоболевой медицинской помощи паллиативному
контингенту пациентов в подавляющем большинстве
стран мира (включая Россию). Исключение представ-
ляют США и ряд стран Западной Европы, где нет про-
блем с доступностью опиоидов для нуждающихся в них
пациентов. Главным аргументом в пользу такой между-
народной доктрины является экономическая целесоо-
бразность: стремление минимизировать затраты госу-
дарств на опиоидные препараты, необходимые для
облегчения боли и страданий паллиативного контин-
гента в основном онкологических больных и использо-
вать высвобождаемые средства в интересах всего граж-
данского общества, занятого общественно полезной
деятельностью. Этот, казалось бы, прагматичный под-
ход основан на веских демографических аргументах
(нищета, голод, высокая заболеваемость и смертность в
десятках стран мира). Однако оборотной стороной этой
экономически целесообразной терапии ХБ морфином
короткого действия становятся такие сложные пробле-
мы, как опиоидная толерантность, гипералгезия, про-
рывы боли, смерти пациентов, связанные с вынужден-
ной передозировкой опиоида.
Наряду с этим существует возможность использова-
ния для лечения ХБ (по желанию пациента и при нали-
чии финансовых возможностей) более комфортных и
целесообразных с медицинской точки зрения вариантов
неинвазивной фармакотерапии (оральные формы мор-
фина продленного действия, трансдермальные терапев-
тические системы фентанила, бупренорфина). Все эти
препараты, предназначенные для «Заболеваний, связан-
ных с болью», содержатся в перечнях Международной
классификации болезней (МКБ-10), имеют свои персо-
нальные коды и могут быть использованы по соответ-
ствующим медицинским показаниям, с учетом предпо-
чтений и финансовых возможностей пациента.
В отличие от «короткого» морфина, опиоидные пре-
параты пролонгированного действия обеспечивают
непрерывное поступление опиоида в расчетной анальге-
тической дозе и постоянно поддерживают его стабиль-
ную концентрацию в плазме крови, без «пиков», свой-
ственных морфину короткого действия, повышающему
риск развития толерантности и гипералгезии.
Специально разработанные для устранения «прорывов»
боли дорогостоящие опиоидные препараты (например,
фентанил трансмукозальный) может устранить прорыв
на 5-15 минут, но радикально не решает эту проблему.
Ученые признают, что прорывы боли на фоне стабиль-
ного режима дозирования опиоида недостаточно изуче-
ныи объективизированы, а оральная опиоидная терапия
не полностью контролирует боль и не предотвращает
дистресс, связанный с внезапным срывом антиноци-
цептивного действия опиоида и резким обострением
боли. Актуальна разработка стратегии совершенствова-
ния опиоидной терапииХБ, основанная на объективных
научных данных и направленная на коррекцию и избе-
жание этого крайне неблагоприятного явления [20].
Правовые и организационные
аспекты опиоидной терапии ХБ
Единая Конвенция о наркотических средствах
декларирует главный принцип государственной поли-
тики всех стран в отношении этих контролируемых
средств –
«Двойная обязанность государств: обеспечи-
вать их адекватную доступность для медицинских целей
и предотвращать их ненадлежащее использование».
Согласно Уставу Всемирной организации здраво-
охранения:
