№
1. 2017 г.
Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
6
терапии ХБ такая тактика влечет за собой серьезные
нежелательные последствия (помимо неудобств, связан-
ных с необходимостью частых – до 6 раз в сутки – прие-
мовпрепарата,втомчислевночноевремя).Неизбежным
следствием регулярного приема морфина является
уменьшение и укорочение анальгетического эффекта
ранее подобранной эффективной дозы. Это является
отражением физиологической толерантности эндоген-
ной опиоидной системы к действию экзогенного опио-
идного агента и продолжается в ходе дальнейшей тера-
пии [4, 5, 6]. Следствием нарастающей опиоидной толе-
рантности может стать полная неэффективность опиои-
да и развитие гипералгезии, что затрудняет дальнейшее
достижение полноценного обезболивания и является
одной из наиболее актуальных проблем мировой меди-
цины и науки о боли на современном этапе.
По данным канцер-регистра Великобритании, среди
6080 умерших от рака за 7 лет, сильные опиоиды полу-
чали 48% пациентов. Средняя продолжительность их
жизни с момента начала опиоидной терапии составила
9 (3-23) недель [7]. При проведении паллиативной про-
тивоопухолевой терапии потребность в обезболивании
опиоидами может быть еще более длительной. Наряду с
этим в США, где нет барьеров для назначения опиоид-
ных препаратов по медицинским показаниям, врачи,
стремясь эффективно обезболить и сохранить социаль-
ную активность своих пациентов, начали довольно
широко назначать опиоиды 3-й ступени неонкологиче-
ским пациентам разного профиля с ХБ, плохо купируе-
мой другими средствами (боль в спине, головная боль,
посттравматическая патология и др.). В связи с этим
случаи клинических проявлений опиоидной толерант-
ности/гипералгезии и так называемых «прорывов боли»
участились, возросло количество случаев вынужденно-
го превышения пациентами рекомендованных врачом
доз опиоидного анальгетика и связанных с этим смер-
тей от передозировки, принявших, по мнению некото-
рых исследователей, беспрецедентные масштабы [8].
Особенно опасны комбинации опиоидов с бензодиазе-
пинами. Актуальную проблему представляет оптимиза-
ция стратегии опиоидной терапии ХБ, в частности:
конкретизация критериев ее начала; уточнение меха-
низмов развития опиоид-индуцированной гипералге-
зии, поиск путей ее устранения и предотвращения;
индивидуальный подход с учетом физического и психо-
логического состояния пациента; разъяснение пациен-
ту сути предстоящей терапии в плане ожидаемого
конечного эффекта (значительное снижение интенсив-
ности ХБ или полное ее устранение, но с возможными
опасными последствиями). По результатам выполнен-
ного в США анализа у 123 946 пациентов, длительно
получавших опиоидную терапию, установлена доказан-
ная связь выписанных им значительных доз морфина
(30 мг/сут и выше) с ростом риска суицидов, в то время
как у получавших 20 мг/сут и ниже такой зависимости
не выявлено [9]. В США справедливо считают, что про-
блема поиска путей предотвращения этих «издержек»
опиоидной терапии стала одной из наиболее актуаль-
ных в медицине и в науке о боли. Важными элементами
проведения опиоидной терапии ХБ с самого ее начала
являются:
информация и взаимодействие с пациентом на
всех этапах терапии, персонализированный подход,
титрование минимальной анальгетической дозы опиоида,
мультимодальность терапии с учетом типа ХБ – по
показаниям – глюкокортикостероиддексаметазон, три-
циклический антидепрессант амитриптилин, один из
антиконвульсантов – от тизанидина до прегабалина,
средства оптимизации сна и психологического состояния
пациента, невральные блокады при прорывах боли, поиск
новых средств, препятствующих формированию опиоид-
ной толерантности и гипералгезии
[10, 11].
Актуальным на фоне опиоидной терапии является
нелекарственное направление модуляции ХБ с исполь-
зованием психологических оценок и воздействий при
активном участии самого пациента, его чувства самосо-
страдания и самоанализа своих психологических нару-
шений (страх, депрессия, стресс, социальная дезадапта-
ция и др.), привлечение его к занятиям, способствую-
щим увеличению положительных эмоций и снижению
интенсивности боли [12]. Это особенно значимо для
пациентов с разными видами неонкологической ХБ.
Экспериментальные исследования свидетельствуют
о специфических изменениях молекулярно-генетиче-
ских и нейротрансмиттерных процессов в ноцицептив-
ной системе на фоне длительного поступления экзоген-
ного опиоида в организм. В частности, при этом проис-
ходит активация нейровоспалительного каскада (интра-
лейкины, брадикинин и др. алгогены), спинальных
рецепторов NMDA, нисходящих ноцицептивных путей
от продолговатого мозга посредством холецистокинина
и дисрегуляцияфункции спинального эндогенного опи-
оида динорфина [13], поэтому необходим поиск путей
рациональной модуляции этих процессов с целью опти-
мизации эффекта опиоидной терапии ХБ. Исследуются
потенциальные возможности использования для этой
цели антагонистов рецепторов NMDA (кетамин и др.) и
агонистов альфа2-адренергических рецепторов (клони-
дин и др.) [13, 14, 15 и др.], но пока без четко доказанной
эффективности. Собственный многолетний опыт пока-
зал эффективность кетамина (микродозы), а также кло-
нидина (клофелина) в повышении анальгезии и сниже-
нии доз опиоида фентанила при острой боли в анестези-
ологии. Были и отдельные случаи успешного использо-
вания этих препаратов для купирования «прорывной»
боли на фоне терапии ХБ морфином, а также острой
послеоперационной боли, но специальные исследова-
ния по этому поводу в России пока не проводились.
Сейчас, когда в российском здравоохранении происхо-
дят положительные сдвиги по применению междуна-
родных норм в области обеспечения адекватного нали-
чия опиоидных средств обезболивания, и Министерст
вом здравоохранения РФ изданы Информационные
материалы, включающие перечень основных опиоид-
ных препаратов для лечения хронической и острой боли
