Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»
№
2. 2016 г.
7
чением антагонистов минералокортикоидных рецеп-
торов, бета-адреноблокаторов. Существуют вспомога-
тельные средства терапии ХСН, которые не влияют на
прогноз больных с ХСН (III класс рекомендаций), но
их применение диктует клиническая ситуация: сердеч-
ные гликозиды, периферические вазодилататоры –
применяются при сопутствующей стенокардии, блока-
торы медленных кальциевых каналов – чаще использу-
ются при терминальной ХСН в случае плохо корриги-
руемой легочной гипертензии и выраженной клапан-
ной регургитации, антиаритмические средства при
опасных для жизни желудочковых нарушениях ритма,
антиагреганты для вторичной профилактики после
перенесенного инфаркта миокарда, негликозидные
инотропные стимуляторы – при обострении ХСН,
протекающей с низким сердечным выбросом и упор-
ной гипотонией [10,13,15,16,19]. Основная задача
медикаментозной терапии – улучшение прогноза и
оптимизация качества жизни пациента с ХСН III-IV
ФК по NYHA, обеспечение максимально активного
образа жизни пациента до самой кончины.
Хирургические методы лечения и device-терапия.
Одним из принципов лечения ХСН при неэффектив-
ности медикаментозной терапии является использо-
вание электрофизиологических, хирургических и
механических методов. Электрофизиологические
методы лечения ХСН сводятся на сегодняшний день
к трем процедурам [9,10]:
•
имплантации электрокардиостимуляторов
(ЭКС) при брадиаритмиях;
•
имплантации кардиовертера-дефибриллято-
ра (ИКД) при жизнеугрожающих желудочковых
тахиаритмиях и высоком риске внезапной смерти
[20,21,22,23,24];
•
имплантация устройств сердечной ресинхро-
низирующей терапии (СРТ) [10,18,22].
В конечной стадии сердечной недостаточности
пациенты становятся невосприимчивыми к консер-
вативной терапии, что может потребовать более
радикальных методов лечения, таких как хирургиче-
ские вмешательства (уменьшение степени митраль-
ной регургитации, объема ЛЖ), имплантация вспо-
могательных систем кровообращения или транс-
плантация сердца.
В терапевтические стратегии ведения ХСН также
входит коррекция явлений органной недостаточно-
сти, поражения других органов и систем (дисфунк-
ция скелетных мыщц, коррекция нутритивного ста-
туса, анемии, почечной недостаточности, психопа-
тологических расстройств) [25,26,27,28,29,30,31].
МЕСТО ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ В ТЕРАПИИ ХСН
В отличие от онкологических заболеваний, при
которых разработаны эффективно работающие про-
гностические шкалы, прогнозирование течения
заболевания у пациентов с ХСН представляет опре-
деленные трудности и сложности. Течение ХСН
порой непредсказуемо для врача. Определяющим
прогностическим фактором является функциональ-
ный класс (ФК) сердечной недостаточности [17,13].
Трудности понимания врачами места паллиативной
медицинской помощи у пациентов терапевтического
профиля состоят в том, что по современным пред-
ставлениям не существует четких критериев перехо-
да от обычной терапии, направленной на улучшение
прогноза, к паллиативной медицинской помощи.
Паллиативная медицинская помощь может допол-
нять и расширять возможности радикальной терапии
(направленной на борьбу с конкретным заболевани-
ем), или же все усилия специалистов могут быть
сосредоточены только на осуществлении паллиатив-
ной помощи.
Продолжительность оказания паллиативной меди-
цинской помощи также может быть различной – от
нескольких дней до нескольких лет, так как благодаря
возможностям современной медицины паллиативная
медицинская помощь потребуется некоторым паци-
ентам в течение более длительного периода, а не толь-
ко в течение последнего года жизни.
Не существует единых разработанных критериев
перехода пациентов с сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями в категорию паллиативной медицинской
помощи. Как правило, диагностическими критерия-
ми, на основании которых устанавливаются показа-
ния к паллиативному лечению, является высокий
функциональный класс ХСН на фоне оптимальной
медикаментозной терапии в соответствии с совре-
менными рекомендациями и бесперспективность
хирургического лечения и device-терапии. В качестве
таких критериев предлагаются следующие [32]:
•
подтвержденный диагноз хронической сер-
дечной недостаточности вследствие поражения мио-
карда необратимого характера с выраженным сниже-
нием сократительной способности миокарда (фрак-
ция выброса ЛЖ менее 25%) и/или значительным
расширением левых камер сердца;
•
клинические проявления ХСН IV ФК (по
классификации NYHA) на фоне оптимальной тера-
пии ХСН (медикаментозные и немедикаментозные
методы);
•
повторные госпитализации в течение года по
поводу декомпенсации ХСН с необходимостью
инотропной поддержки и/или реанимационные
мероприятия;
•
вторичные специфические критерии –
сопутствующие состояния, определяющие тяжесть
состояния больного (сердечная кахексия, органная
недостаточность).
Широкое использование в качестве критериев
тяжести ХСН фракции выброса левого желудочка
(ФВ ЛЖ) затрудняет грамотный отбор пациентов,
так как в настоящее время признается, что не только
