Page 6 - pdf_publisher2_project

№ 4. 2012 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

6

симптомов при абдукции плеча характерно для одной из форм повреждения плечевого сплетения, а имен но синдрома малой грудной мышцы, или синдрома Райта-Мендловича [1]. Данный вид брахиоплексопа тии относится к туннельному (компрессионно-ише мическому) поражению plexus brachialis. Ведущим патогенетическим механизмом является компрессия спазмированной малой грудной мышцей подмышеч ной артерии, проксимальных участков срединного и локтевого нервов и постганглионарных симпатичес ких волокон [4]. Этиология изменения грудных мышц определяется как их непосредственной трав матизацией при удалении межмышечной клетчатки, так и пересечением ветвей торако-акромиального сосудисто-нервного пучка, питающего и иннервиру ющего m.pectoralis major et minor [9]. Кроме того, сами рубцово-спаечные изменения в послеопераци онной зоне также могут сдавливать нервно-сосудис тый пучок. Так как в этом случае сама операция и ее последствия являются этиологическим фактором неврологических нарушений, то нами предлагается использовать термин«постмастэктомическаябрахио­ плексопатия».

Как указывалось раньше, только треть больных, перенесших радикальную мастэктомию, имеют кли ническую манифестацию. Но отсутствие какой-либо периферической нейропатии вследствие данного оперативного вмешательства маловероятно, так как при его выполнении происходит повреждение плече вого сплетения не только на уровне подмышечной области. Также возможна травматизация длинного грудного и дорзального нерва при мобилизации клет чаткигруднойстенкинауровнеa. et v. thoracicodorsalis; вторичных стволов плечевого сплетения при удале нии подключично-подмышечно-подлопаточной клетчатки. Постмастэктомическая брахиоплексопа тия может протекать и в субклинической форме. Для оценки таких нарушений нами предлагается исполь зовать методику электронейромиографии (ЭНМГ), так как:

1 – данная методика позволяет определить суб клиническую форму нарушения;

2 – методика считается золотым стандартом в диагностике мононевропатий, определении уровня блока проведения, степени выраженности поврежде ния [7];

3 – можно определять ряд показателей: порог сен сорного, двигательного ответа, скорость проведения по нервам, наличие или отсутствие компонентов (позитивных, негативных), их латентность;

4 – изолированно получить все вышеперечислен ные компоненты со срединного и локтевого нерва, а также с точки Эрба, соответствующей проекции самого плечевого сплетения.

В работах Белякова К.М. ЭНМГ зарекомендован как метод оценки всех возможных неврологических нарушений при постмастэктомическом синдроме.

По этим данным, 81% больных, радикально проле ченных по поводу рака молочной железы, имеют клинически развернутую плексопатию. Также наблюдается отрицательная динамика ЭНМГ-показателей при проведении химиотерапии и луче вой терапии. Для оценки использовались следующие показатели: снижение скорости распространения возбуждения по двигательным и сенсорным волок нам, М-ответа; увеличение терминальной латент ности, амплитуда вызванных кожных симпатических потенциалов, спонтанная активность и т.д. [2] Мы также предлагаем использовать ЭНМГ, но в режиме коротколатентных соматосенсорных вызван ных потенциалов (КССВП). КССВП представляют собой афферентные ответы с различных структур сенсомоторной системы в ответ на электростимуля цию периферических нервов, в нашем исследовании с плечевого сплетения. Данный вид ЭНМГ выбран по ряду причин:

– доступен и прост для освоения и расшифровки специалистом не неврологического профиля; – позволяет изолированно оценить состояние всей послеоперационной зоны;

– исследование по времени занимает 15-20 мин, причем сама стимуляция выполнятся в течение 3-4 мин.

Последний критерий является важным, т.к. из 40 исследуемых 27 человек (67,5%) отметили неприят ные ощущения при проведении стимуляции, а 6 (15%) – оценили процедуру болезненной. Целью данного исследования является:

1 – определение всех неврологических расстройств не как суммацию отдельных повреждений стволов лучевого, срединного, длинного грудного нерва, а как единый симптомокомплекс, имеющий полимор физм клинической картины;

2 – доказать, что распространенность нейроген ных постмастэктомических нарушений выше, чем указывается в литературе, используя для учета не только клинически явные признаки, но и субклини ческие расстройства.

3 – сравнение результатов методики КССВП с развернутой ЭНМГ.

Для записи КССВП использовался нейромиограф «Нейрософт-МВП-микро», Россия. Для регистрации афферентного ответа с точки Эрба использовались чашечные электроды, до наложения чашечных элек тродов кожа обрабатывалась абразивной пастой, и затем между кожей и электродом накладывался элек тропроводный гель. Стимулирующий электрод рас полагался в области лучезапястного сустава пооче редно в проекции n.medianus и n. ulnaris, заземляю щий электрод накладывался на правое плечо. Запись производилась сначала с правой верхней конечнос ти, затем с левой. Использовалась сила тока 2-36 мА, при длительности импульсов 0,2 мс. Фильтры про пускания частот от 20 Гц до 2 кГц. Число усреднений