Page 21 - pdf_publisher2_project

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 4. 2012 г.

21

наблюдения умерла от сопутствующего заболевания–от инсульта. От основного заболевания 18 (32,1%) пациен ток погибли (9 пациенток умерли от метастазов в различ ные лимфоузлы и в головной мозг, 4 пациентки от реци дивов в параметрий ималый таз, 4 пациентки от метаста зов и рецидивов в малый таз, в прямую кишку и в моче вой пузырь и 1 пациентка от рецидива и продолженного роста). Время до прогрессирования у больныхЖПРШМ составило 26,3±20,8 мес., у ПлРШМ – 24,0±20,3 мес., у АкШМ 19,0±17,8 мес. Статистически значимых разли чий возникновения рецидивов и метастазов между груп пами не отмечено.

В результате исследования у 90 пациенток из 156 уста новлены IB и IIA стадии заболевания. Сравнению под верглись истории болезни пациенток ЖПРШМ, ПкРШМ и АкШМ с IB и IIA стадиями заболевания. Из 90 больных у 27 (30%) был железисто-плоскоклеточный рак, у 31 (34,4%) –плоскоклеточный рак (ПлРШМ), у 32 (35,6%) – аденокарцинома (АкШМ). При клиническом стадировании у 21 (23,3,%) больной ЖПРШМ, у 26 (29%) больных ПлРШМ и у 13 (14,4%) больных АкШМ выявлена IB стадия. У остальных 30 (33,3%) пациенток с различными гистологическими формами установлена IIA стадия РШМ (табл. 2). Всем были выполнены ради кальные расширенные гистерэктомии. Гистологические препараты в каждом случае пересматривались в РОНЦ им .Н.Н. Блохина РАМН. Сравниваемые группы досто верно не различались по глубине опухолевой инвазии и среднему размеру опухоли.

При анализе больных со стадиями IBи IIAракашейки матки, которые получали только хирургическое лечение (РЭМП), не было отмечено статистически достоверной разницы показателями 5-летней выживаемости между ЖПРШМи АкШМ, 26,3±22,5% и 31,5±14,0% соответс твенно. Сравнение показателей безрецидивной выжива емости больных ЖПРШМ ранними стадиями выявило достоверно (р=0,02) более низкую 5-летнюю выживае мость (26,3±22,5%) по сравнению с больными ПлРШМ (68,6±16,3%). Кроме того, обращают внимание досто верные различия общей выживаемости больных ЖПРШМ (различия достоверны (р=0,009) по сравне нию с ПлРШМ, тенденция к достоверности различий (р=0,09) по сравнению с АкШМ) получивших комбини рованное (операция +лучевая терапия) лечение рака шейки матки. Послеоперационная лучевая терапия включала в себя дистанционную и/или внутриполост ную или сочетание этих методов терапии. Для больных ЖПРШМ были характерны минимальные показатели выживаемости: 5-летняя общая выживаемость — 68,5±7,1%. Показатели в сравниваемых группах были существенно выше – 5-летняя общая выживаемость больных ПлРШМ и АкШМ достигли 90,5±5,2% и 81,2±6,9% соответственно. Итак, мы видим, что данные выживаемости после хирургического и комбинирован ного метода лечения существенно отличаются друг от друга, независимо от гистологической структуры опухо ли. Особенно ярко выражены данные основной группы

(26,3±22,5%и 68,5±7,1%соответственно). Мыпришли к выводу о необходимости проведения комбинированных методов лечения больным IB и IIA стадиямиЖПРШМс использованием лучевых методов лечения. Так как это существенно влияет на выживаемость больных.

Обсуждение

Смешанные формыинвазивного ракашейкиматки были описаны в 1933 году. Glucksmann и Cherry (16) пишут, что Regaud и Gricouroff первыми использовали окраску муцикармином, чтобы продемонстрировать выделение слизи некоторыми опухолевыми клетками при плоскоклеточном раке. В 1956 году именно благода ря фундаментальной работе Glucksmann и Cherry, в которой описано 195 наблюдений, были выделены мор фологические различия гистологических подтипов сме шанных форм опухолей. Подобные исследования про водились и другимиисследователями, которые наблюда ли значительно более частую встречаемость больных ЖПРШМ, чем считалось ранее. Это связано с тщатель ностью и адекватностью проведения морфологического исследования (1, 12). В результате добавлено, что плос коклеточный рак может развиваться из клеток эндоцер викса с дифференцировкой либо в плоский, либо в железистый эпителий. Была выдвинута концепция плюрипотентностиклеток-предшественницв этиологии смешанных опухолей. Немало споров вызвали данные Glucksmann и Cherry, которые отметили четкую взаимо связь смешанных форм рака и их развития во время беременности, приписывая этот феномен как результат гормональной стимуляции. Авторы подчеркивают, что смешанные формы рака относительно резистентны к лучевой терапии в сравнении аденокарциномой, и реко мендуют данный вид терапии в дополнение к хирурги ческому лечению. С эпидемиологической и клиничес кой точек зренияЖПРШМ, хотя часто и рассматривает ся как подтип АкШМ, по-видимому, имеет больше сходства со своим плоскоклеточным аналогом.

Со времени работы Glucksmann и Cherry было опуб ликовано несколько больших исследований, посвящен ных прогнозу течения заболевания пациенток с ЖПРШМ в сравнении с другими формами рака шейки матки. Сравнение прогноза течения заболевания паци енток с учетом типа опухоли, стадии рака и вида первич ного лечения достаточно затруднительно. Хотя в некото рых работах показано, что гистологические подтипы опухоли, её размерыипроведённое лечение не влиялина прогноз, и это подтвердили Yagizi et al. (21). Сравнивая результаты лечения 29 больных ЖПРШМ IB стадии, размеры опухоли у которых не превышали 3 см, с анало гичной группой 58 больных ПлРШМ, они не выявили значимой разницы в частоте поражения лимфатических узлов, частоте рецидивов и 5-летней безрецидивной выживаемости. Shingleton et al. (23) также отметили, что у больных ЖПРШМ, при сравнении стадий и размеров опухоли с пациентками при других гистологических