Page 51 - pdf_publisher2

Инвазивный РМП, на долю которого на момент первичного установления диагноза приходится около 30% опухолей, характеризуется исходно аг# рессивным течением и неблагоприятным прогно# зом с высоким риском раннего возникновения экстраорганных очагов заболевания.

Если больным инвазивным РМП не проводить противоопухолевого лечения, то более 85% из них умрут в течение ближайших 2 лет от прогрессиро# вания процесса. [4] Кроме того, несмотря на по# тенциальную курабельность инвазивного РМП при использовании только оперативного лечения, у половины оперированных больных развиваются отдаленные метастазы, и они погибают от про# грессирования заболевания.

Таким образом, более 50% больных РМП в ком# плексе лечебных мероприятий на одном из этапов требуют назначения дополнительного системного воздействия. Цистэктомия оказывается неадек# ватным объемом лечения для 50% больных [5]. Та# ким образом, неудовлетворительные результаты лечения, в том числе в отношении обеспечения качества жизни больных, и низкая выживаемость подтверждают актуальность разработки комби# нированных подходов к лечению инвазивного РМП с включением лекарственной противоопу# холевой терапии на различных этапах.

Для выработки адекватного объема лечебных мероприятий для каждого пациента, страдающего инвазивным РМП, необходимо определить следу# ющие критерии: может ли процесс быть излечен только хирургически (в том числе без выполнения цистэктомии) и обладает ли опухоль высоким ме# тастатическим потенциалом, что требует сочетания системных и местных методов лечения. При РМП химиотерапия может быть использована как до хи# рургического вмешательства (неоадъювантная хи# миотерапия), так и после операции (адъювантная химиотерапия). Ответ опухоли на проведенную неоадъювантную химиотерапию с последующим оперативным вмешательством является значи# мым прогностическим фактором в отношении выживаемости. Так, в исследовании Splinter [6]. При медиане наблюдения 25 месяцев выживае# мость больных инвазивным РМП, ответивших на предоперационную химиотерапию, составила 91% в сравнении с 37% больных, не ответивших на лечение.

Метаанализ 11 международных рандомизирован# ных исследований, объединявших более 3 000 боль# ных, показал, что применение ПХТ на основе платиновых производных до операции приносит дополнительный выигрыш в плане 5#летней выжи# ваемости у больных с местным распространением РМП. На 14% снижается риск смерти, связанной с заболеванием и к 5 годам абсолютный прирост в выживаемости составляет 5% [7]. Кроме того, дос# тижение полной морфологической ремиссии пос# ле проведенной на 1 этапе ПХТ является одним из наиболее важных прогностических факторов в от# ношении выживаемости.

В исследованиеМНИОИим. Герцена эффектив# ности неоадъювантной химиотерапии с примене# нием гемцитабина и платиновых производных с последующим выполнением органо#сберегаю# щей операции было включено 80 человек, кото# рые образовали первую группу сравнения [8]. Стадия процесса (в том числе оценка глубины инвазии), гистологическая структура опухоли, оценка противоопухолевого эффекта лечения оп# ределялись с помощью цистоскопии с биопсией, ультразвукового исследования, компьютерной то# мографии, скеннирования костей скелета, рентге# нологического исследования. В связи с тем, что всем больным выполнялся органо#сберегающий объем оперативного вмешательства (чрезбрюшин# ная резекция мочевого пузыря), дополнительно на этапе первичного обследования производилась флуоресцентная диагностика с целью выявления дополнительных опухолевых очагов.

Всем больным после установления диагноза и степени распространенности процесса назнача# лась предоперационная химиотерапия с включе# нием гемцитабина и производных платины. 70 больным химиотерапия проведена в режиме: гемцитабин 1250 мг/м 2 в виде 30#минутной внут# ривенной инфузии в 1 и 8 дни, цисплатин в дозе 100 мг/м 2 в 1 день с общепринятой методикой гипергидратации. 10 больным химиотерапия на# значалась по схеме: гемцитабин 1250 мг/м 2 в виде 30#минутной внутривенной инфузии в 1 и 8 дни, оксалиплатин в дозе 100 мг/м 2 , разведенный на 5% глюкозе в виде 2#4 часовой внутривенной инфузии. Каждое введение химиопрепаратов сопровожда# лось назначением антиэметиков. Интервал между курсами составлял 3 недели. Всего проводилось 2 курса предоперационного лечения.

Всего было проведено 160 курсов предопера# ционной химиотерапии, 140 из которых прове# дено комбинацией гемцитабина и цисплатина, а в 20 курсах цисплатин был заменен на оксалип# латин. Оценка лечебного эффекта проводилась через 2 недели после завершения 2 курса терапии и включала контрольную цистоскопию, УЗИ ор# ганов малого таза, брюшной полости, забрюшин# ного пространства, паховых областей.

Токсические реакции при проведении неоадъ# ювантной химиотерапии были прогнозируемыми и не требующими коррекции. Гематологическая токсичность не зарегистрирована, что, вероятно, связано с небольшим количеством курсов лечения и общим хорошим состоянием больных. Кроме того, учитывая прекращение гематурии, отмечен некоторый рост уровня гемоглобина. Гриппопо# добный синдром 1 степени и тошнота 1 степени, несмотря на применение антиэметиков развились на 30 (18,8%) и 53 (33,1%) курсах соответственно. Повышения уровня трансаминаз, мочевины и креатинина не наблюдалось ни в одном случае. Вторая группа пациентов исследования эффек# тивности адъювантной химиотерапии инвазивно# го РМП у больных, имеющих неблагоприятные факторы прогноза, перенесших радикальную цис#

Page 51 - pdf_publisher2_project

Page 51 - pdf_publisher2_project