Page 44 - pdf_publisher2_project

№ 2. 2012 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

44

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с февраля 2003 по сентябрь 2011 года в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было обследо# вано и прооперировано 15 пациента с сложными врожденными пороками сердца. Для реконструк# ции ВОПЖ при радикальной коррекции сложных форм ВПС имплантировано 15 клапаносодержа# щих кондуитов малого диаметра, изготовленных из аутоперикарда, а также его клапана, из аутопе# рикарда по методика Schlichter A.J, 1983 [8] (см. рисунок 1.), соответственно диаметру кондуита (табл. 1). Оперировано 10 мальчиков и 5 девочек. Средний возраст больных составил 8,3±5,4 мес (от 1,3 до 36,3 мес.), вес — 4,1±3,5 кг (от 3,1 до 13,4 кг), рост — 58,3±11,4 см (от 52 до 96 см). Диагно# зы пациентов распределились следующим обра# зом: ДОСПЖ у — 2, ТМС с ДМЖП и ОВТЛЖ у — 2, АЛА и ДМЖП у — 5 пациентов, общий артери# альный ствол (ОАС) у — 4 пациентов, 2 пациента с сообщающимися легочными артериями — ши# рокий аортальный тип A1 пo Van Praagh, 2 паци# ента с прерванной дугой аорты — широкий легоч# ный тип А4 по Van Praagh), с Тетрадой Фалло — 2 пациента, один из них с отсутствием клапана ле# гочного ствола, другой — с аномальным пересече# нием ВОПЖ крупной коронарной артерией, что сделало невозможным проведение трансануляр# ной пластики, в результате чего была произведена имплантация кондуита (Классификация основана на STS National Congenital Heart Surgery Database Project и на European Congenital Heart Defects Data base [7].

Методика изготовление аутоперикардиальных бескаркасных клапаносодержащих двух# и трех# створчатых кондуитов по Schlichter A.J, 1983[8].

Размер кондуита для имплантации выбирался в соответствии с наибольшим ксенографтом, с уче# том площади поверхности тела, диаметра легоч# ных артерий и веса больного. Первым зашивался дистальный анастомоз с использованием проле# новой нити # 6 или 7#0, затем зашивался прокси#

мальный анастомоз в области вентрикулотомии с использованием дополнительной заплаты из ауто# перикарда непрерывным швом проленовой нити # 6#0. Время искусственного кровообращения в сред# нем составило 105,2±17,2 мин (от 90 до 160 мин), среднее время пережатия аорты 42±4,7 мин (от 34 до 53 мин). Наименьший размер имплантиро# ванного кондуита — 10 мм, наибольший — 15 мм (в среднем — 12,5±1,7 мм).

Оценка работы кондуита производилась в опе# рационной, после завершения внутрисердечного этапа и стабилизации гемодинамики посредством транспищеводной эхокардиографии. Всем боль# ным в пред# и послеоперационном периодах, по# мимо общеклинических методов исследования проводилось трансторакальное ЭхоКГ исследова# ние для оценки конечного диастолического размера ПЖ, пикового и среднего систолических градиен# тов ВОПЖи отточного отдела ЛС, степени недоста# точности клапана ЛС (клапана кондуита).

В работе использованы наибольшие показатели пиковых и средних градиентов давления, которые были измерены путем трассирования кровотоков ВОПЖ и отточного отдела ЛС непрерывным доп# плеровским исследованием (CW), в то время как оценка степени недостаточности клапана ЛА (кла# пана кондуита) была обеспечена в ходе цветного допплеровского картирования (CF) в режиме ре# ального времени (0 — тривиальная. 1 — незначи# тельная, 2 — умеренная, 3 — выраженная). Расчет продолжительности динамического наблюдения всех пациентов лимитировался с учетом последнего визита к кардиологу, в ходе которого имже регуляр# но проводилось Эхо#КГ исследование.

Длина прямоугольника соответствует расстоя# нию от ЛА до разреза на венозном желудочке. Трапеция меньшим основанием прикладывается на прямоугольник по длине а#а ∗ и помещается на 5#6 мм от дистального края прямоугольника. Как правило, длина основания трапеции а#а ∗

всегда на 10 % длиннее, чем основание прямоу# гольника А#А ∗ (Рис.1В).

Следующим этапом, полулунные створки пришиваются к перикардиальному прямоуголь# нику с обоих латеральных концов в точках А=а и А ∗ =а ∗ и в середине в точке b (Рис.1Е). Прямоуголь# ный перикардиальный лоскут, с уже сформирован# ным клапаном, моделируется на дилятаторе Гегара, выбранным соответственно диаметру кондуита (Рис.1F).

Затем проленовой нитью 6,0 двухрядным швом в направлении от дистального конца кондуита к проксимальному сшиваются края прямоугольно# го лоскута. Этот шов начинается отступя 2 мм от дистального конца, чтобы оставить возможность расширить отверстия анастомоза. После того, как внутрисердечный этап операции закончен, дис# тальный конец, уже сформированного кондуита, подшивается к легочной артерии нитью PDS 6,0 и завязывается на дилятаторе Гегара с целью пре# дотвращения сужения анастомоза.

Рис.1. Схема строение кондуита малого диаметра, изготов> ленного из аутоперикарда аутоперикардиальный бескаркасных клапаносодержащих кондуитов по Schlichter A.J., прямоугольный лоскут аутоперикарда с зашитыми двумя или тремя створками из аутоперикарда

pm#2_2012_30 may.qxd 30.05.2012 12:07 Page 44