Page 37 - pdf_publisher2_project

Были составлены протоколы расчета индивиду# альной потребности в пищевых ингредиентах. Подготовлены протоколы проведения и контроля эффективности лечебного питания. Разработаны критерии оценки качества и эффективности орга# низации системы и результатов проведения ДКП. Параллельно, проводилось обучение сотрудников отделения паллиативной помощи по вопросам ле# чебного питания.

На следующем организационном этапе, с 2000 по 2001 г. была разработана программа работы РКОД МЗ РТ по проведению ДКП. Определены источ# ники финансирования проекта (бюджетное фи# нансирование, фонд обязательного медицинского страхования, добровольное медицинское страхо# вание, платные услуги. Выбраны производители и поставщики препаратов для лечебного питания. Клинический этап начался в 2001 г. с проведе# нием питания у 26 больных. В дальнейшем на# блюдался рост количества пациентов, которым проводилось домашнее питание. Если в 2002 го# ду их было 46, то 2010 г их число возросло до 516. Существенным новшеством стало применение с 2005 г. на базе отделения паллиативной помощи метода парентерального питания на дому. При этом, с учетом длительности пребывания катете# ра и высокого риска инфицирования первосте# пенным стала разработка критериев по выбору венозного доступа, его установки и ухода за ним. С 2005 г. ДКП использовалось у 234 больных, из них 6 — парентерально. В 2006 г. — 396 и 16 соот# ветственно. В 2007г. ДКП получило 497 больных, из них энтерально — 476, парентерально — 21. В 2008 г. энтеральное питание использовалось у 491 и парентеральное у 23. В 2009 и в 2010 г. у 506 и 21 и у 486 и 20 соответственно.

В настоящее время, работа отделения паллиа# тивной помощи по ДКП способом «Стационар на дому» организована по четырем направлениям. Первое — осуществление питания для улучшения качества жизни онкологических больных в фи# нальной IV стадии заболевания. Второе направле# ние — предоперационная подготовка на дому, третье и четвертое — при проведении амбулатор# ной лучевой или химиотерапии соответственно. Для расчета энергопотребности пациентов ис# пользовалось уравнение Харрис#Бенедикта. По# требности в белке, глюкозе, жирах рассчитывались по общепринятым рекомендациям (1#3). В среднем на одного пациента это составило — потребность в энергии (30,2±3,4 ккал/кг/сутки), в белке — 1,6±0,2 г/кг/сутки, глюкозе — 4,2±1,2 г/кг/сутки, жира 1,1±0,1 г/кг/сутки.

ДКП проводилось в основном смесями для эн# терального питания. В первое время для ДКП в 100% использовались стандартные сухие порош# кообразные смеси — Нутрикомп Стандарт, Берла# мин Модуляр, Нутризон. Несмотря на высокие энергетические и пластические достоинства этих препаратов, практический опыт использования выявил ряд существенных недостатков. Исполь# зование сухих порошкообразных смесей требова#

ло обучения и четкого соблюдения пациентом и его родственниками правил точного взвешивания и разведения порошка. Ошибки в дозировании и технике проведения энтерального питания сухи# ми смесями часто приводили к гипермоторике ки# шечника с развитием диареи. Поэтому, в последнее время в повседневной практике ДКП предпочтение отдается готовым жидким энтеральным смесям. Так, если в 2004 г. они составили — 32%, то в 2010 г. — 100% соответственно, от общего обьема использованных питательных смесей. При этом, тип упаковки и техника введения смеси также имели большое значение. Мы использовали три разновидности технологии. В упаковке «Тетра Пак» — Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутрикомп ликвид Энергия. В стеклянных флаконах — Нут# ризон стандарт, Нутризон Энергия. В самоспада# ющей упаковке — Нутризон стандарт, Нутризон Энергия и с 2008 г. Фрезубин оригинал и Фрезубин энергия. Накопленный нами опыт использования клинического питания в домашних условиях поз# воляет сделать следующие выводы. Применение пищевых смесей в упаковке «Тетра Пак» требова# ло переливания содержимого в соответствующие пластиковые системы для введения или воздуш# ного замещения в верхней части пакета. Стеклян# ные флаконы имели дополнительный вес, были случаи, когда в процессе транспортировки и хра# нения флаконы разбивались.

Более удобным было использование самоспада# ющей пластиковой системы без необходимости переливания или воздушного замещения. Как по# казывает наш опыт — применение жидких гото# вых смесей для энтерального питания экономит время при проведении ДКП, при этом возможно точное дозирование. Использование в домашних условиях питания энтеральными смесями через трубочку позволяло предупредить поступлении одновременно большого объема смеси в желудо# чно#кишечный тракт и тем самым избежать спе# цифических реакций в виде гипермоторики или диареи. Применение Фрезубина показало допол# нительное удобство в виде специального клапана не позволяющему препарату выливается при монтаже, наличие мернойшкалыпозволяет избежать ошибок дозирования. Немаловажным явилось наличие у Фрезубина сертификата Халяль, что оказалось ре# шающим аргументом при выборе смеси для пита# ния у лиц исповедующих Ислам.

Таким образом, переход на жидкие сбалансиро# ванные готовые смеси существенно облегчает, уп# рощает и делает более эффективным проведение энтерального питания у больных в домашних ус# ловиях. Сделанные нами выводы соответствуют мнению и других авторов (8,9).

При невозможности проведения в комплексе предоперационной подготовки энтерального ДКП, с 2005 г. нами используется более сложный метод парентерального ДКП. Для этого, учитывая высокий риск инфицирования всем пациентам этой группы, с целью обеспечения длительного венозного доступа были установлены централь#

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 2. 2012 г.

37

pm#2_2012_30 may.qxd 30.05.2012 12:07 Page 37