Page 34 - pdf_publisher2_project

№ 2. 2012 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

34

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Существует ряд методик интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома: — пластика подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с помощью единого мышечного комплекса, состоящего из фрагмен# та широчайшей мышцы спины, малой грудной и большой грудной мышц [8];

— подшивание малой грудной мышцы к лате# ральной части клетчатки аксиллярной впадины [3]; — постановка нескольких ваккум —дренажей в подмышечную область с дальнейшим ежеднев# ным промыванием [1];

— подшивание мышечного лоскута из широ# чайшей мышцы спины к зоне удаленной подмы# шечной клетчатки и пересеченных лимфатичес# ких сосудов, перевязывание каждого из выяв# ленных лимфатических сосудов [6];

— дистанционная лазерная обработка поверх# ности межреберных мышц и тканей подключич# ной и подмышечной области [5].

Вышеперечисленные методики используются в качестве превентивных мер только против од# ного из проявлений синдрома#лимфореи. В нашей клинике в 2002 г был запатентован способ интраоперационной профилактики по# стмастэктомического синдрома, заключающий# ся в сохранении ветвей головной вены и торако —акромиального сосудисто#нервного пучка (ТАСНП) [2]. При оценки эффективности этой методики учитывались ранние и поздние резуль# таты лечения 44 пациенток с сохранением дан# ных структур и 61 пациентки после классическо# го варианта хирургического вмешательства за период с 1999 по 2000 г. Было доказано, что го# ловная вена является основным сосудом, обес# печивающим венозный отток от верхней конеч# ности при окклюзии подмышечной вены [7], а ТАСНП (рис.1.) принимает основное участие в кровоснабжении и иннервации грудных мышц и мышц плечевого пояса.

Современные тенденции в онкохирургии на# правлены не только на радикальность, но и на ма# ксимальное сохранение анатомических структур. Однако, как при модифицированной радикаль# ной мастэктомии с сохранением обеих грудных

мышц, разработанной Мадденом с соавт. в 1972 г [11], так и при других вариантах этой операции, данная анатомическая структура пересекается [12]. Еще в 1986 году были проведены исследова# ния, посвященные денервации и последующей атрофии большой грудной мышце после мастэк# томии. Атрофия m.pectoralis major ухудшало ка# чество постановки импланта под мышцу, а также приводила к появлению косметического дефекта в виде уплощенности подключичной области в сравнении с здоровой стороной [8].

Причем, была выявлена разница в степени из# менения мышцы, связанная с повреждением ветвей n.pectoralis medialis и n. pectorlis lateralis, которые иннервирует нижнюю и верхнюю пор# ции m.pectoralis major соответственно. Известно, что n. pectoralis medialis et lateralis сопровожда# ются грудными ветвями торако#акромиальной артерии и вены, составляя вместе ТАСНП [6]. При повреждении латерального нерва, иннервиру# ющего большую по объему часть m.pectoralis major, выраженность атрофии значительнее. Кроме ухуд# шения иннервации происходит снижение питания мышцы вследствие пересечения торако#акроми# альной артерии и вены, что опять же говорит в пользу методики с сохранением этих структур. При использовании данного способа мастэк# томии в послеоперационном периоде наблюда# лось снижение выраженности постмастэктоми# ческого синдрома [7], причем, не отдельных его проявлений, а лимфореи, болевого синдрома и отека верхней конечности. Все это способство# вало лучшему функциональному состоянию плечевого сустава [4].

Однако, хорошие показатели в раннем, и даже позднем послеоперационном периоде, не явля# ются гарантом отсутствия осложнений в перспе# ктиве по ряду причин. Во#первых, нет данных как о функциональной способности сохранен# ных структур в отдаленном периоде, так и о ка# честве жизни пациенток.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

Целью настоящей работы является: анализ со# стояния группы пациенток, перенесших ради# кальную мастэктомию по Маддену с сохранени# ем ветвей головной вены и ТАСНП.

Для анализа использовалась медицинская доку# ментация (истории болезни, амбулаторные карты, материалы статистического отдела, анкеты). Основное направление исследования — оце# нить различие качества жизни в группах пациен# ток после классической и предложенной мето# дики в отдаленном периоде и определить степе# ни выраженности этого различия. Для оценки достоверности полученных результатов и мате# матической обработки данных использовалась компьютерная программа «Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz» с расчетом 3 критериев: Стьюдента (t) для малых выборок, Манна#Уит# ни, Вилкоксона.

Рис. 1. Интраоперационная картина ТАСНП

pm#2_2012_30 may.qxd 30.05.2012 12:07 Page 34