Page 48 - pdf_publisher2_project

меняют характер реагирования иммунной системы. Причем, нарушения в состоянии оболочки МБТ и исчезновение в ее антигенной карте экспрессии оп' ределенных низкомолекулярных белков, может со' четаться с увеличением их доступности не только для действия ПП, но и для фагоцитоза макрофага' ми в завершенном виде /19/.

Незавершенныйфагоцитоз связан с ухудшением, по тем или иным причинам, состояния иммунной защиты. При незавершенном фагоцитозе МБТ сохраняют жизнеспособность и вирулентность. Поскольку человеческие МБТ (typus humanus) являются достаточно строгими аэробами, благо' приятные условия для этого создаются при погло' щении МБТ альвеолярными макрофагами, что играет, как можно полагать, свою роль в патогене' тических механизмах заболевания туберкулезом легких.

Инактивация препаратов группы ГИНК, кото' рую можно считать основной в терапии туберкуле' за, происходит преимущественно в печени, путем присоединения к концевому азоту активной гидра' зиновой группы 'NH'NH

2

ацетильного остатка. Упрощенно, опуская участие кофермента А, это происходит путем следующей реакции: CH

3

COOH+NH

2

'NH' = CH

3

CO'NH'NH' + Н

2

О. Поэтому растворимые препараты этой группы бо' лее эффективны при внутривенном введении (на' пример, в локтевую вену), чем, поступая в организм через желудочно'кишечный тракт, откуда они через воротную вену прямо поступают в печень. Возмож' на также инактивация в результате отщепления ги' дразиновой группы при окислении препарата или при ее взаимодействии с метильной группой СН

3

, а также при других вариантах реакций алкилирова' ния. Разумеется, что эти реакции также зависят от физиологического состояния организма. ПП инактивируются в его сыворотке крови и тканях. Большое значение имеет состояние печени. Препараты группы РФ выделяются в основном с желчью, препараты ГИНК и СМЦ выделяются в основном с мочой /9/. Поэтому, при назначении этих лекарственных средств, следует учитывать функциональное состояние печени и почек. Способность организма человека инактивиро' вать и удалять противотуберкулезные препараты далеко не одинакова. Этот факт уже давно ставит вопрос о необходимости исследования их концен' трации в крови через определенные промежутки времени после применения. Проведенные в этом направлении исследования в отношении препара' тов группы ГИНК позволили подразделить людей на группы быстрых, средних и медленных инак' тиваторов /7/. Разумеется, этот вопрос является актуальным и в отношении других антибактери' альных препаратов, что тоже целесообразно принимать во внимание.

IV. О некоторых следствиях практического характера.

Подходы к решению проблемы ЛУМ и связанной с нею проблемы перехода заболевания туберкулезом в хронические формы (фиброзно'кавернозный туберкулез легких, цирроз легких) прежде всего

должны состоять в недопущении появления таких состояний. Клиницистам хорошо известен факт, что назначение антибактериальных препаратов, относящихся к различным группам, в комплексе, замедляет развитие устойчивости бактерий к ка' ждому из них. Однако при необходимости длительного применения таких комплексов ре' зультативность терапии существенно снижается, вплоть до полного отсутствия эффекта. Это об' стоятельство озадачивает специалистов. С ана' логичными трудностями сталкиваются не только фтизиатры.

Чтобы избежать таких последствий, с нашей точ' ки зрения, наряду с принципом применения ПП различных групп в комплексе, в отношении чего су' ществуют официальные инструкции /Приказ МЗ РФ№ 109 от 21.03.03/ и рекомендации /15,24/, сле' дует исходить также из принципа таких сроков их применения в эффективных дозах, в которые не ус' певает развиться сколько'нибудь существенная резистентность к ним МВТ. Этот принцип лечения туберкулеза должен быть, с нашей точки зрения, ос' новополагающим. Но таковым он, к сожалению, не является.

При этом следует ожидать уменьшения вероят' ности и выраженности токсического действия ан' тибактериальной терапии на организм больного. Также необходимо, чтобы лечение было комплекс' но'последовательным, т. е. следует соблюдать усло' вие, чтобы один комплекс препаратов приходил на смену другим, что следует рассматривать как второй важнейший принцип терапии туберкулеза. Со' блюдение этого принципа обеспечивает поврежде' ние различных ферментных систем и генетического аппарата микобактерий и, следовательно, эффе' ктивно снижать их приспособительные возмож' ности. Поэтому, как мы полагаем, внимание исследователей должно быть сосредоточено на разработке определенных схем, учитывающих указанные принципы, что даст положительные результаты, в частности, возможность повторять последовательность курсов таких воздействий пра' ктически без ограничений во времени и без опасно' сти развития ЛУМ.

Представленные положения не являются новы' ми. Семеновым А.Д. еще в1958 /25/ было предло' жено проводить терапию каждым из препаратов основной группы, СМЦ, ГАМК и ПАСК, коротки' ми курсами (соответственно, по 30, 20 и 20 дней), последовательно. Несмотря на то, что предложение было хорошо аргументировано, и терапия тубер' кулеза по данным Семенова А.Д. /25/, а также не' которых других авторов /26, 27/ была успешной, причем ЛУМ не вырабатывалась, метод не нашел широкого применения.

Свою роль при этом сыграло мнение одного из ведущих в те годы фтизиатров, что такой подход к терапии туберкулеза «не обеспечивает достаточно разностороннего повреждающего действия на ферментные системы микобактерий и поэтому способствует переживанию относительно устой' чивых особей» /1/. Но, ввиду изложенного, дан'

№ 1. 2009 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

48 www.moql.ru

pm#1_2009_18_february.qxd 19.02.2009 18:19 Page 48