Page 49 - pdf_publisher2

ное возражение имело относительное значение. К настоя'щему времени оно вообще потеряло смысл, т.к. с тех пор арсенал противотуберкулезных средств существенно расширился. Это позволяет применять последовательные относительно крат' ковременные (до полутора ' двух месяцев) курсы комплексной терапии, при общей продолжитель' ности антибактериального лечения до года — двух лет (и, при необходимости, большие сроки). Ука' занная продолжительность каждого курса опреде' ляется тем обстоятельством, что выраженный клинический эффект, при отсутствии ЛУМ, на' блюдается при комплексном применении ПП уже через 2'4 недели (факт хорошо известен фтизиат' рам). Признаки же ЛАМ обычно появляются позд' нее, особенно при использовании препаратов в комплексе.

Каждый комплекс может состоять, например, из трех противотуберкулезных препаратов в принятых дозах при отсутствии ЛУМ. При этом необходим индивидуальный подход с учетом наличитя МБТ с ЛУМ. Недопустимо одновременное применение препаратов, входящих в одну группу. Следует избе' гать также их последовательного применения без достаточного (в несколько недель) разрыва во вре' мени, а также сочетания несовместимых препара' тов. Лечение должно удовлетворять требованиям комплексности, длительности, преемственности, включая по показаниям наложение пневмоторакса и санаторное лечение на завершающих этапах. Подробнее на этом вопросе мы останавливались ранее /28/. Эти требования были разработаны еще в 50'х, 60'х годах прошлого столетия, и борьба с ту' беркулезом, как известно, была успешной. Такой подход к лечению туберкулезных больных, закрепленный в инструкциях, никто не отменял. Однако в последние десятилетия имели место существенные отклонения в его реализации, что не может не иметь своего значения в росте заболеваемости туберкулезом, увеличении запущенных форм и смертности от этого заболевания /29,30 и др./.

Лечение запущенных больных туберкулезом требует своей специфики. Считаем, при этом следует исходить из следующего.

Как следует из изложенного (разделы I'III), для запущенных больных туберкулезом, обычно с наличием при этом ЛУМ (нередко множественной) характерно:

1. увеличение способности МБТ метаболизи' ровать, инактивировать ПП, выводить их, не вступать с ними во взаимодействие и включать обходные компенсирующие биохимические процессы;

2. увеличение способности макроорганизма ме' таболизировать, инактивировать и выводить ПП. Поэтому мы полагаем, что с целью возвращения ПП специфической активности, целесообразно увеличивать их дозу при применении много и безус' пешно лечившимся больным с запущенными фор' мами при наличии ЛУМ. При этом в существенной мере преодолевается барьер резистентности к ним,

и как бы восстанавливаются изначальное отно' шение микроорганизмов к ПП (когда у первых отсутствовала ЛУМ и вторые были эффективны в обычных дозах.). В силу обстоятельств, указан' ных в разделе III, организм таких больных имеет повышенную резистентность к специфическим ан' тибактериальным препаратам.

Мы применяли в начале 60'х годов, под конт' ролем общего состояния, увеличенные дозы противотуберкулезных препаратов, больным' хроникам, когда не удавалось снять вспышку (т.е. практически по жизненным показаниям). Дозу стрептомицина мы увеличивали до 1,5 гр. в сутки и применяли не более месяца, изониазидов (фтива' зид, метазид) до 2,5 гр. в сутки в сочетании с ПАСК. При этом нам обычно удавалось получить ощути' мый положительный результат и мы практически не видели осложнений. Часто такое лечение мы со' четали с кратковременным применением пеницил' лина или другими препаратами эффективными против банальной флоры, которая, как известно, при обострении специфического процесса акти' вируется; десенсибилизирующим лечением и другими терапевтическими мероприятиями по ситуации /28/.

Полагаем, должны быть разработаны и офици' ально определены рекомендации к лечению таких больных с соблюдением принципов комплексно ' последовательной терапии и более полно учитыва' ющие их особенности.

У больных хроников, ввиду разрастания фиброз' ной ткани, поступление ПП к очагам инфекции из общего кровотока затруднено. Ввиду этого, а также обычно присутствующей ЛУМ, наиболее важно создавать высокую концентрацию противотубер' кулезных препаратов по возможности непосред' ственно именно в очагах поражения. Поэтому следует шире применять методы локального воз' действия (ингаляции, интрабронхиальные и инт' ратрахеальные их вливания, интракавернозные введения через грудную стенку), целесообразность чего подтверждает клиническая практика /28,31 и др./. Что можно сочетать с общим применением тех или иных ПП, однако при этом следует заботиться о том, чтобы общая доза антибактериальных препа' ратов не давала токсических осложнений. Причем, терапевтические мероприятия прежде всего, как это понятно, и в таких случаях должны удовлетво' рять, по возможности, указанным выше общим принципам.

Page 49 - pdf_publisher2_project

Page 49 - pdf_publisher2_project