Page 50 - pdf_publisher2

циях, опухолях, эндогенных и экзогенных инток' сикациях [9,27].

Для того чтобы помочь пациентам в ВС было предложено 3 основных подхода лечения еще в 1980 году: 1) лекарственная терапия; 2) сенсорная стиму' ляция и 3) стимуляция спинного и головного мозга. К этому надо добавить ЛФК, массаж и т.д.

Из лекарственной терапии при восстановлении фазы бодрствования рекомендуются симпатомиме' тики (амфетамин, метамфетамин), трициклические антидепрессанты, нейротрансмиттеры (L'допа), метаболические регуляторы и препараты нейротро' фического ряда (церебролизин, глютаминовая кис' лота, энцефабол), церебральные вазодилататоры, анаболики, солпадеин [25,30]. Необходимо при вы' явлении гидроцефалии проводить вентрикулопери' тонеальное шунтирование.

Кормление у больных в ВС осуществляется че' рез назогастральный зонд или гастростому. Энер' гетическую ценность питания постепенно повы' шают до 3'4 тыс. ккал/сут [3].

С самых ранних сроков включают в терапию различные варианты ЛФК, массажа, разнообраз' ные ортопедические меры, устраняющие мышеч' ный гипертонус, контрактуры [24]. В последнее время более пристальное внимание уделяют му' зыкальной терапии, в особенности в комплексе с кинезотерапией [31,34].

Хроническая стимуляция мозга (deep brain stimula tion). Потенциальная возможность использования хронической стимуляции мозга (ХСМ) при различ' ных заболеваниях нервной системы в течение деся' тилетий изучалась неврологами и нейрохирургами [10,45]. Вначале 1970 годов Cooper показал, что хро' ническая электрическая стимуляция коры мозжеч' ка и переднего таламического ядра снижает частоту и степень клинических проявлений генерализован' ных и парциальных приступов [12].

Механизмы действия глубинной хронической электрической стимуляции до конца не ясны. Ко' роткая высокочастотная активация (50'60 Гц, 1 сек.) возбуждающих синапсов гиппокампа, коры, амигдала и других структур мозга часто приводит к длительному повышению синаптической активно' сти (LTP). Низкочастотная стимуляция (1 Гц, 10'15 мин.) гиппокампа может вызывать длитель' ную синаптическую депрессию (LTD). Эти два ме' ханизма так же лежат в основе терапевтического эффекта [4].

Одними из первых Katayama и Tsubokawa про' вели лечение у 30 пациентов в ВС при помощи ХСМ и попытались найти те факторы, которые могли бы указывать на вероятность благополучно' го исхода при данном лечении, и распределить больных по группам в зависимости от степени сложности их состояния и прогноза [20]. До про' ведения стимуляции больных оценивали по сле' дующим показателям: 1) спонтанные движения туловища и конечностей; 2) движения туловища и конечностей в ответ на сжатие (ущипывание); 3) сжатие зубов, десен, рта; 4) сосательные, глота' тельные, кашлевые рефлексы; 5) ориентировоч'

ные ответы (поворот головы и глаз на звук или на движение); 6) удерживаемое зрительное слеже' ние; 7) моргание в ответ на зрительную угрозу; 8) эмоциональная реакция в ответ на раздражаю' щую периферическую стимуляцию. Также проводилась нейрофизиологическая оценка: электроэнцефалография с использованием спек' трального анализа, акустические стволовые и со' матосенсорные вызванные потенциалы (в том числе и длиннолатентные). ХСМ больных прово' дилась при помощи имплантированных гибких платиново'иридиевых электродов, вводимых при помощи стереотаксической хирургии с при' менением местной анестезии, и управлялась при помощи трансмиттерно'принимающей системы (Extrel Stimulation System. Medtronic Co. USA). Стимулируемыми структурами были мезенце' фальная ретикулярная формация или неспецифи' ческие медиальные таламические ядра. Стимуля' ция проводилась каждые 2 часа в течение дня и длилась по 30 минут каждый раз. В ночное время стимуляция полностью прекращалась, для того, чтобы у больного сформировался цикл сна и бодр' ствования. Частота стимуляции составляла 50'75 Гц. Интенсивность воздействия подбиралась инди' видуально для каждого пациента и была несколько выше пороговой величины с целью индуцирования реакции пробуждения, видимой и по ЭЭГ—показа' телям и по поведенческим реакциям [38].

У пациентов наблюдалось 2 типа восстановле' ния. В первой группе функциональное восстанов' ление было достаточно полным с восстановлением речевого общения, способности к самообслужива' нию и, в каком'то объеме, социальной активности, самостоятельно двигаться и выполнять какие'то необходимые повседневные дела без или с невроло' гическим дефицитом. В другой группе пациенты могли делать некоторые вещи, но, тем не менее, не могли вставать с кровати, нуждались в постоянной ежедневной помощи [20].

В данной работе 20% пациентов показали очень хорошую степень восстановления, 28% — хоро' шее восстановление, а оставшиеся 52% — не вос' становились. По полученным данным, а именно исходя из тех количественных показателей (нев' рологических и нейрофизиологических), авторы сделали вывод, что прогноз по восстановлению из ВС при применении ХГСМ можно сделать уже спустя 3 месяца после начала стимуляции. Многие исследователи считают, что ХСМ нуж' но включать у большинства больных с ВС в план реабилитации [5,42,43].

Стимуляция спинного мозга. Электрическую сти' муляцию в шейном отделе спинного мозга прово' дил Kanno у 42 пациентов в ВС, из которых у 18 (42,9 %) наблюдалось клиническое улучшение, большинство были молодыми, и КТ'сканирова' ние не выявило у них большого, диффузного или билатерального понижения интенсивности сиг' нала в коре, стволе мозга или таламусе [21]. Он по' казал, что нейростимуляция приводила к усиле' нию ЦК во многих участках головного мозга у

Page 50 - pdf_publisher2_project

Page 50 - pdf_publisher2_project