Page 51 - pdf_publisher2_project

В связи с неоднозначностью результатов СТ в отношении доброкачественных узлов рекоменду' ется следующий подход. СТ назначается на 3 ме' сяца. Если УЗИ'контроль показывает регресс, то лечение продолжают до 1 года. Если регресса нет, СТ отменяется. Эффективность СТ при злокаче' ственных новообразованиях оценить весьма сложно, так как она применяется в комплексе ле' чебных мероприятий, таких как хирургическое удаление железы (или ее части) и радиойодтера' пия. Тем не менее, опыт лечения больных раком щитовидной железы, осложненным отдаленными метастазами, когда хирургическое лечение отхо' дит на второй план и выполняется, в основном, субтотальная резекция, показывает, что СТ при' водит к снижению смертности [14]. Подавление ТТГ до неопределимых величин приводит к стати' стически достоверному сокращению процента ре' цидивирования рака щитовидной железы в после' операционном периоде, и, как следствие, увели' чению продолжительности жизни. В мультива' риативном анализе было показано, что эффектив' ность СТ не зависит от возраста, пола, гистологи' ческого варианта опухоли и даже стадии метаста' зирования [28]. В проспективном рандомизиро' ванном исследовании в группе из 431 пациента с пальпируемыми узлами, кому проводилась радио' терапия на область головы и шеи, изучался воз' можный ответ на СТ и необходимость хирургиче' ского лечения у тех больных, кто такого ответа не проявлял. Полный ответ на СТ был достигнут по' сле операции через 6 месяцев СТ у 18,3% больных, и еще у 26% пациентов в период от 7 до 12 месяцев. У 20% пациентов узлы полностью исчезли в пери' од от года до двух [30].

Основным критерием достаточности СТ служит уровень ТТГ в крови. Считается, что при эутиро' идном состоянии, в том числе на заместительной терапии, ТТГ должен находиться в пределах от 0,5 до 1,5 мкМЕ/мл. О достаточной супрессивной дозе говорят, когда ТТГ подавлен до 0,1— 0,3 мкМЕ/мл и ниже. В некоторых ситуациях с высоким риском рецидива опухоли рекомендует' ся достигать уровня ТТГ 0,05 мкМЕ/мл и ниже [25]. Ряд авторов рекомендует подавление ТТГ до 0,05 мкМЕ/мл, и даже до неопределимых величин [28].

Уровень супрессии ТТГ при доброкачествен' ных узлах не так важен. Подавление ТТГ до 0,01 и 0,4—0,6 мкМЕ/мл приводило к одинаковым тера' певтическим эффектам [20].

Выбор доз для проведения СТ зависит от не' скольких причин. В первую очередь от состояния собственной тироидной секреции, которая может быть полностью сохраненной (эутиреоз), или час' тично или полностью утраченной (гипотиреоз). Играют определенную роль также масса тела па'

циента, сезон года, физическая активность, прием других медикаментов. В среднем доза L'тирокси' на составляет 2,6 мкг/кг/сут [28]. Необходимость проведения высокодозной СТ в течение длитель' ного времени (нередко пожизненно) обуславлива' ет частое возникновение побочных реакций, сни' жение качества жизни и, как следствие, отказ па' циентов от дальнейшего приема.

Побочные эффекты СТ связаны с гипертиреои' дизмом, закономерно возникающим вследствие назначения высоких доз тироидных гормонов. На настоящий момент накоплен ряд наблюдений [9, 10, 19, 21, 24, 29, 32], позволяющих выделить две группы осложнений супрессивной терапии. Во'первых, это кардиоваскулярные наруше' ния— нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), повышение АД, диастолическая дисфункция (увеличение времени изометриче' ской релаксации, снижение скорости раннего диастолического наполнения, увеличение поздне' го диастолического наполнения) [15] и гипертро' фия отделов сердца [19, 21], понижение толерант' ности к физическим нагрузкам [9, 10]. Причина — увеличение экспрессии адренорецепторов на мембранах клеток миокарда, сосудов и проч., а также дистоническое состояние вегетативной ре' гуляции функций сердечно'сосудистой системы. Некоторые авторы [31] указывают, что такие из' менения минимальны даже в случае долговремен' ного лечения.

Во'вторых, это остеопороз, механизм которого заключается в изменении функциональной актив' ности остеокластов и остеобластов под действием высоких доз тироксина. Наиболее подвержены та' кому влиянию оказались женщины в пре' и по' стменопаузе, а также дети [24, 29, 32]. Пациенты, получающие СТ L'тироксином, имеют более вы' сокие показатели остеопротегерина, щелочной фосфатазы, остеокальцина и С'телопептидов кол' лагена типа 1 (CrossLaps) в крови, коррелирующие с более низкой плотностью костной ткани, отно' сительно группы наблюдения (без СТ). Данные изменения больше выражены у женщин в постме' нопаузе, чем пременопаузе [24]. В то же время, на' значение рекомбинантного ТТГ приводит к вос' становлению нормальных показателей щелочной фосфатазы [27]. Впрочем, взаимосвязь остеопоро' за с высокодозной супрессивной терапией еще дискутируется, а некоторыми авторами отвергает' ся вовсе [17, 26].

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ РАСТЕНИЯ

На настоящий момент накоплен целый ряд экс' периментальных данных, позволяющих оценить некоторые лекарственные растения на предмет проведения ими супрессивной терапии.

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 4. 2006 г.

51 www.moql.ru