Page 11 - pdf_publisher2_project

L'2 позвонка, а иглу направляют к верхнему краю остистого отростка вышележащего позвонка. Продвигая иглу под углом 45 градусов к средней линии и 15 градусов к головному концу, обходят тело позвонка (отмечая при этом глубину контак' та с позвонком). Обычно, необходимая глубина пункции составляет 3—4 см после потери контак' та с телом позвонка. Некоторые врачи (1) реко' мендуют для идентификации искомого простран' ства использовать способ утраты сопротивления, что требует более толстых игл (18—20 G) и может повысить травматичность вмешательства. Нам ка' жется более безопасным использование игл раз' мером 22 G и компьтерно'томографическое опре' деление положения кончиков игл при пошаговом сканировании 2,5 мм. Надежным ориентиром мо' жет служит аорта при использовании трансаор' тального доступа. Прекращение поступления кро' ви в шприц при продвижении иглы, как правило, свидетельствует о попадании в преаортальное пространство. Для предсказания последующего распространения нейролитика нами предложен способ «двойного контрастирования» (2), заклю' чающийся в последовательном введении воздуха и рентген'контрастной жидкости.

Этап 3. Тестовое введение местного анестетика. Обычно вводят 1% лидокаин или 0,25% бупивака' ин в объеме 15—20 мл. После 10—15'ти минутной экспозиции оценивают аналгетический эффект. Как правило, на этом этапе больные отмечают полное купирование болевого синдрома.

Этап 4. Введение нейролитика. Поскольку чревное сплетение является диффузной билате' ральной структурой, протяженность которой мо' жет занимать до 8—10 см, хорошего эффекта мож' но добиться только большими объемами нейроли' тического раствора. Традиционно применяется алкоголь в концентрации 50% и выше. Объем рас'

твора составляет 25—50 мл (6). Во время введения нейролитика пациент может почувствовать боль, которая длится 1—5 минут и проходит обычно са' мостоятельно. В некоторых случаях может пона' добиться парентеральное введение анальгетика. После манипуляции, в связи с возможностью развития ортостатической гипотензии, больной должен соблюдать постельный режим в течение суток. Пациент нуждается в наблюдении в течение 7—10 дней. В случае рецидива болевого синдрома целесообразна повторная процедура.

6.3. Побочные эффекты и осложнения

Ввиду невозможности проведения дифферен' цированного блока, в результате инъекции нейро' литика деструкции подвергаются не только сен' сорные, но и вегетативные волокна. В связи с этим возможны два наиболее часто встречающих' ся побочных эффекта.

1. Артериальная гипотензия как результат симпатической денервации чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

2. Диарея вследствие симпатической блокады верхних брыжеечных ганглиев.

Явления эти в большинстве случаев кратковре' менны и самостоятельно проходят в течение 3—5 дней. Однако некоторым пациентам может потре' боваться инфузионная терапия. Поэтому кон' троль показателей гемодинамики и частоты стула в постманипуляционном периоде являются обяза' тельными. Диарея редко продолжается более 5—7 дней, однако могут быть случаи длительного (бо' лее 1 месяца) «срыва стула», угрожающие обезво' живанием. В наших наблюдениях подобная ситуа' ция отмечена у троих пациентов.

Частым побочным эффектом является боль в спине как результат пассажа игл через мышцы. Использование тонких игл и деликатная техника

Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 3. 2006 г.

11 www.moql.ru

Рис. 5. Двойное контрастирование