Page 10 - pdf_publisher2_project

терно'томографический или ультразвуковой кон' троль. После предварительной обработки области вкола иглы антисептиком в положении больного на спине производят анестезию кожи на 1,5 см ни' же и на 1,5 см влево от нижнего края мечевидного отростка (14). Иглу размером 22 G и длиной 150 мм проводят в перпендикулярном направлении до аорты. Положение кончика иглы визуализируется с помощью контрастсодержащего раствора (если контроль компьтерно'томографический) или сте' рильного солевого раствора (если контроль ульт' развуковой). Затем вводится 15 мл 1,5%'го лидо' каина, после чего пациент отмечает полное купи' рование болевого синдрома. Через 10—15 минут, необходимых для фиксации раствора в тканях, проводят денервацию. Хороших результатов мож' но добиться при использовании как 15—20 мл аб' солютного алкоголя, так и 35—40 мл 50%'го (16). Для минимизации риска инфекции необходимо профилактическое назначение антибиотиков, а во избежание травмы висцеральных органов не сле' дует применять иглы толще 22 G.

6.2. Задний доступ

Был предложен основателем метода M. Kappis (11, 12), поэтому нередко в литературе его называ' ют традиционным или классическим. Соответст' венно тому, проходит игла или не проходит через

ножки диафрагмы, выделяют два варианта досту' па — транскруральный (собственно чревная де' нервация) и ретрокруральный (рис. 4). В послед' нем случае воздействие осуществляется на спланхнические нервы, поэтому с полным осно' ванием такую денервацию можно назвать спланх' нической или надчревной. Методика выполняет' ся в положении больного на животе или на боку (обычно правом) и включает ряд этапов.

Этап 1. Диагностическое сканирование. Зада' чами данного этапа являются определение уровня отхождения чревного ствола от аорты и возмож' ные анатомические особенности зоны манипуля' ции — остеофиты тел позвонков, близкое распо' ложение почек к телам позвонков, наличие участ' ков с плохой дифференцировкой тканей, возмож' ную инвазию опухоли в забрюшинные мышцы и т.д. Обычно томографические срезы проводятся от нижнего края T'11 до нижнего края L'2 по' звонка с шагом 5 мм.

Этап 2. Установка игл. Важнейший этап, ибо от точности установки игл зависит успех манипуля' ции. Уровень пункции определяется высотой рас' положения чревного ствола. Примерно в 70'ти процентах случаев это передний край аорты, соот' ветствующий L'1. В такой ситуации пункцию ко' жи осуществляют, отступя на 7—8 см латерально от средней линии на уровне остистого отростка

№ 3. 2006 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

10 www.moql.ru

Рис .4. Поперечное сечение блока чревного сплетения.

(из Raj PP(ed) Practical Management of Pain, 3rd ed. St Louis, Mosby, 2000, p. 669)