Page 20 - pdf_publisher2_project

(8,9). Неудовлетворенность результатами терапии больных РМЖ заставляет клиницистов искать но-вые методы и совершенствовать схемы комплекс-ного и комбинированного лечения.

Фотодинамическая терапия (ФДТ) является принципиально новым методом в лечении боль-ных, основанном на способности фотосенсибили-зираторов накапливаться в клетках злокачествен-ных опухолей и при избирательном воздействии лазерного излучения определенной длины волны вызывать повреждение опухоли. Тромбоз сосудов опухоли, стимуляция локального противоопухоле-вого иммунитета так же способствуют гибели опу-холевых клеток (10). Высокая избирательность по-ражения опухолей, отсутствие выраженных по-бочных реакций, возможность повторных курсов лечения и сочетание в одной процедуре диагно-стики и лечения качественно отличает метод ФДТ по сравнению с традиционными методами лече-ния онкологических больных (11). Клинические испытания метода ФДТ с препаратами Фотогем и Фотосенс, проводимые в России с 1992 года (МНИОИ им. П.А.Герцена, ГНЦ Лазерной Меди-цины, ОНЦ РАМН им.Блохина, ММА им. И.М.Се-ченова и др.) показали высокую эффективность данного метода в лечении больных злокачествен-ными опухолями различной локализации и мор-фологической структуры (2, 3,10,11).

В настоящее время наиболее изучена и широко применяется методика дистанционной ФДТ. Рас-пространение лазерного света при этом виде об-лучения в глубину ткани ограничено и зависит от оптических свойств опухоли, выбранной длины волны, а также от отражающей способности по-верхности ткани (6). Возможности дистанцион-ной ФДТ значительно ограничены в случае узло-вых опухолей и опухолей, расположенных под-кожно и в мягких тканях (15). Для реализации фо-тодинамического эффекта в данном случае необ-ходимо интерстициальное лазерное облучение опухоли. Для эффективного применения интер-стициальной ФДТ (ИФДТ) необходима разработ-ка методики расчета оптимальной световой дозы, определение позиций световодов с целью макси-мального повреждения опухоли и минимального повреждения окружающей здоровой ткани. Клинические испытания препарата Фотосенс показали достаточно высокую эффективность дистанционной ФДТ при внутрикожных метаста-зах РМЖ размером не более 0,5-0,8 см (2,3). Ос-новной потенциальной группой пациентов для применения методики ИФДТ являются больные с множественными узловыми формами внутри-кожных и подкожных метастазов РМЖ размером от 0,8 и более в случае, когда традиционные мето-ды лечения неэффективны или малоэффективны. В данную группу входят также больные с узловы-

ми внутрикожными и подкожными метастазами меланомы.

Меланома — составляет 10% всех злокачествен-ных опухолей кожи; ежегодный прирост заболе-ваемости составляет 5% (12). Медиана выживае-мости пациентов с 4 стадией заболевания состав-ляет около 6-7,5 мес, 5-летняя выживаемость — приблизительно 6%. Заболеваемость меланомой кожи в России неуклонно растет: в 1985 году со-ставила 2,0, а в 1997 году — 3,9 на 100000 населе-ния (12).

Основной метод лечения первичной меланомы — хирургический, который заключается в иссече-нии опухоли в пределах здоровых тканей. Объем иссекаемых тканей при удалении меланомы зави-сит от толщины опухоли, классифицируемой по Breslow (или от уровня инвазии опухоли по Clark) (19). Клинические данные указывают на прямую зависимость выживаемости больных от уровня инвазии меланомы кожи. Так 5-летняя выживае-мость при 1-ом уровне инвазии составляет 98-100%, при 2-ом — 90-98%, при 3-ем — 80-90%, при 4-ом — 60-70%, при 5-ом уровне инвазии -30-40% (12,19). По данным МНИОИ им. П.А.Герцена при исследовании удаленных, клинически неизменен-ных, регионарных лимфоузлов у 30% больных вы-являются метастазы меланомы (12).

Хирургическое удаление первичной меланомы кожи не исключает развития местных рецидивов и транзиторных внутрикожных метастазов, кото-рые обычно выявляются в период от 6 до 20 меся-цев после операции и составляют 7-11% (13,19). Применение послеоперационной лучевой тера-пии направлено на уменьшение риска рецидива заболевания и применяется в основном при мела-номе толщиной 4 мм и при морфологически под-твержденных метастазах в регионарные лимфо-узлы (19). Однако адьювантная лучевая терапия далеко не всегда оказывается эффективной из-за низкой чувствительности меланомы к ионизи-рующему излучению (1).

Таким образом лечение метастазов меланомы в кожу и мягкие ткани представляет не менее труд-ную проблему, чем лечение первичной опухоли. Хирургическое удаление солитарных метастазов, в ряде случаев, увеличивает продолжительность жизни пациентов в среднем на 25 месяцев (5,19). При наличии множественных метастазов в кожу и мягкие ткани хирургическое лечение не всегда выполнимо.

У 8-20% больных с метастазами меланомы моно-химиотерапия позволяет добиться объективного эффекта со сроком ремиссии 4-6 месяцев. Менее 2% больных переживают 5-летний рубеж (5,12). Полихимиотерапия стандартными схемами с при-менением DTIC и CCNU при метастазах мелано-мы приводит к полной или частичной регрессии в

№ 3. 2004 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

20 www.palmedfund.ru