Page 9 - pdf_publisher2

Связанные с оперативным вмешательством на ЩЖ повреждения воз2 вратного нерва значительно больше, по сравнению с гипопаратиреозом, ухудшают качество жизни больных. Возникающая при этом охриплость не только тяготит пациентов. У многих работа связана с голосовой нагрузкой, поэтому развивающиеся парезы и параличи могут приводить к потере ра2 боты и выходу на инвалидность.

Для сравнения исходов лечения и анализа полученных данных все па2 циенты были разделены на две группы.

В I группу вошли 132 пациента, которым были произведены органосо2 храняющие операции (13 резекций, 111 гемитиреоидэктомий с истмусэкто2 мией, 8 гемитиреоидэктомий с резекцией противоположной доли). Во II группе было 198 пациентов, которым производились операции большего объёма: 26 субтотальных резекций и 172 тиреоидэктомии. В I группе признаки повреждения возвратного нерва развились у 10 из 132 пациентов (7,6%), причём в 8 случаях это были парезы (6,1%), в 2 (1,5%)2параличи возвратного нерва (См. Приложение. Табл. 4). Во II группе повреждения возвратного нерва возникли у 40 из 198 больных (20,2%), из них парезы — в 33 клинических наблюдениях (16,7%), параличи2в 7 (3,5%). При этом несколько чаще повреждался пра2 вый возвратный нерв2в 21 и 40 случаев (52,5%), левый — в 14 (35,0%). Двустороннее повреждение наблюдалось в 5 случаях (12,5% или 2,5% от общего числа пациентов), что потребовало в 3 случаях экстренного нало2 жения трахеостомы, и в 2 — проведения латерофиксации голосовых свя2 зок. Явления парезов возвратного нерва были купированы у всех пациен2 тов консервативно в течение 426 месяцев.

Очень интересным представляется тот факт, что в 16 случаях (40% или 8,1% от общего числа пациентов второй группы) нарушении функции го2 лосовой складки было выявлено на противоположной солитарному опу2 холевому очагу стороне.

Как видно из выше приведённых данных, проведение тиреоидэктомии в 2,7 раза увеличивает риск развития повреждения возвратного нерва.

В 2000 г. в России зарегистрировано 126,5 тыс. новых случаев рака же2 лудочно2кишечного тракта (ЖКТ). Рак органов панкреатодуоденальной зоны (ОПДЗ) составил 18 тыс. (13146 — рак поджелудочной железы (РПЖ)), что соответствует 42му ранговому месту после опухолей желудка, ободочной и прямой кишки. За последние 10 лет прирост заболеваемости от РПЖ составил 12,5%.

Средний возраст заболевших мужчин 55261 год, женщин 59265 лет. В г. Смоленске и Смоленской области в 2000 г. зарегистрировано 72 но2 вых случаев РПЖ. Заболеваемость составила 6, 42 мужчин и 5,3 женщин на 100 000 населения. Показатели популяционной относительной выжи2 ваемости больных РПЖ без учета стадии составляют 19220% — 12годичная, 224% — 52летняя.

Под нашим наблюдением находилось 510 больных раком ОПДЗ: РПЖ 2 408, рак большого дуоденального сосочка (БДС) — 60, рак терминально2 го отдела холедоха (ТОХ) — 35, рак двенадцатиперстной кишки — 7. Муж2 чин — 283, женщин — 227. Средний возраст больных раком ОПДЗ составил 59,1. У 410 (80,3%) больных опухоли ОПДЗ были диагностированы на поздней 2III, IV стадии.

Наиболее частым осложнением рака ОПДЗ является механическая желтуха, которая наблюдалась у 443 (86,8%) больных. У 62 больного рак ОПДЗ осложнился хронической дуоденальной непроходимостью. Для диагностики рака ОПДЗ использованы инструментальные методы и иммуноферментный анализ ( исследование содержание сывороточного онкомаркера СА 1929). По результату исследования СА 1929 при РПЖ вы2 явили следующие закономерности: 1) достоверное повышение уровня СА

1929 у больных с нерезектабельной опухолью ПЖ по сравнению с резекта2 бельной. Средний показатель СА 1929 у больных с III2IV стадией рака ПЖ составил 677±238 ед/л); 2) показатель уровня СА 1929 после панкреато2 дуоденальной резекции (ПДР) достоверно снижается при условии ради2 кального выполнения операции; 3) при рецидиве опухоли в отдаленные сроки после ПДР показатель уровня СА 1929 повышается.

Приоритетными являлись те методы диагностики, которые одновре2 менно несли лечебную функцию — декомпрессию желчных путей: эндо2 скопическая папиллотомия, декомпрессия желчного пузыря и внутрипече2 ночных желчных протоков под ультрасонографическим, лапароскопичес2 ким и рентгеноскопическим контролем. У 72 (14,1%) больных метод де2 компрессии явился окончательным этапом лечения в связи с запущенно2 стью заболевания и сопутствующей патологией.

338 (80,6%) больных оперированы в два этапа. После декомпрессии желчных путей (первый этап) и устранения механической желтухи, боль2 ным выполнялась радикальная или паллиативная операция (второй этап). ПДР была выполнена 108 (20,9%) больным, паллиативные операции — 314 (61,5 %) больным.

Холецистоэнтеростомия выполнена 178 (42,1%) больным. Из них 166 больных оперированы по поводу рака головки ПЖ. Холедоходуоденоана2 стомоз выполнен 63 (20,2%) больным. Гепатикохоледохоэнтероанастомоз с выключенной по Ру и/или по Брауну петлей тонкой кишки выполнен у 22 (5,2%) больных. У 33 (9,9%) больных произведены сочетанные операции в связи с нарушением дуоденальной непроходимости. Причем у 12 пациен2 тов билиодигестивный анастомоз формировали одновременно с гастроэн2 тероанастомозом при наличии и/или появления первых признаков хрони2 ческой дуоденальной непроходимости. У 21 больного выполнение гастро2 энтероанастомоза потребовалось в связи с развитием дуоденальной не2 проходимости в различные сроки после формирования билиодигестивно2 го анастомоза (от 1 до 8 месяцев). Летальность после одноэтапной опера2 цией на высоте желтухи составила 9,6%, умер 31 больной. Летальность по2 сле двухэтапных операций составила 0,8%, умерло 3 больных. Средняя продолжительность и медиана жизни после паллиативных операций при раке ПЖ составила 6,2 и 5,0 месяца, при раке БДС — 7,1 и 5,5 месяца, соответственно. Аналогичные показатели при раке ТОХ (11,6 и 9,0 месяцев соответственно) были выше, чем при раке ПЖ и БДС. Самой многочисленной группе больных раком ОПДЗ вынужденно вы2 полняются паллиативные вмешательства. При выполнении желчеотводя2 щих операций предпочтение следует отдавать анастомозам с магистраль2 ными желчными протоками. Одновременное формирование гастроэнте2 ро2 и билиодигестивного анастомозов может уменьшить симптомы начи2 нающейся дуоденальной непроходимости. Выбор оптимального способа паллиативных операций при соответствующих к ним показаниям имеет су2 щественное значение для продления жизни и повышения ее качества.

Целью настоящей работы явилось изучение результатов различных методов паллиативного лечения генерализованной формы РМЖ. В исследование было включено 225 женщин, у которых, к моменту ус2 тановления диагноза уже имелись отдаленные метастазы.

Все больные наблюдались в территориальном центре паллиативной помощи в период с 1996 по 2001 г., внесены в базу данных областного по2 пуляционного ракового регистра и разделены на две группы. В первую группу вошли 110 человек, получавшие лечение с паллиативной целью (См. Приложение. Табл. 5).

Вторую группу составили 115 женщин, которым либо было отказано в лечении из2за тяжести сопутствующей патологии, либо они самостоятель2 но отказались от его проведения.

Следует отметить, что медиана возраста в обеих группах была практи2 чески одинаковой и равнялась 55,9 и 59,1 года соответственно. Однако, в первой группе количество больных до 50 лет было в 2 раза больше, что вполне объяснимо с точки зрения возможности проведения агрессивного лечения (См. Приложение. Табл. 6).

В группе лиц, получавших паллиативное лечение, метастазы опухоли молочной железы локализовались: в костях (10,2%), легких и плевре (21,3%), печени (20%), лимфатических узлах (24,4%), в коже и мягких

Page 9 - pdf_publisher2_project

Page 9 - pdf_publisher2_project