Page 8 - pdf_publisher2_project

висимости от величины и локализации опухоли. В зону облучения включа2 ли первичную опухоль с 425 см тканей от определяемой границы опухоли, перигастральные лимфатические узлы, лимфатические коллекторы в об2 ласти чревного ствола и его ветвей. Как правило, в поле облучения попа2 дал весь желудок. Суммарная очаговая доза (СОД) 20 Гр подводилась за 5 фракций при ежедневном ритме облучения. Интервал от окончания луче2 вой терапии до операции составлял 223 дня. Задачей интенсивного курса предоперационного облучения больных раком желудка являлось умень2 шение числа местно2регионарных рецидивов и отдаленных метастазов, увеличение выживаемости больных. До начала лучевой терапии проводи2 лась лапароскопия с целью определения степени распространения опухо2 левого процесса. Следует отметить, что увеличение объема лечения не приводило к улучшению качества жизни и достоверно не увеличивало вы2 живаемость, медиана которой составила 10,8 месяца.

Кроме того, 10 больным (3,4%) после подведения СОД в 20 Гр была выполнена лишь пробная лапаротомия в связи с врастанием опухоли в со2 седние органы. Выживаемость в этой группе больных составила 9,5 меся2 цев. Следует отметить, что степень физической активности 60% по шкале Карновского достигали 60% больных только к 5 месяцу после лечения и сохраняли ее всего в течение месяца, а удельный вес пациентов с ХБС 324 балла сохранялся более чем у 50%.

Выводы:

1. Анализируя отдаленные результаты паллиативного лечения распро2 страненного рака желудка, можно сделать вывод, что хирургическое вмешательство является основным методом лечения, достоверно увеличивающим не только продолжительность, но и улучшающим качество жизни больных, при минимальных экономических затра2 тах. Предпочтительнее выполнять гастрэктомии.

2. Паллиативные резекции и гастрэктомии в сравнении с хирургичес2 кими вмешательствами, не предусматривающими воздействие на опухоль увеличивают продолжительность жизни БРФЗНО в 1,3 раза при достоверно не различающихся показателях послеоперационной летальности.

Литература

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокаче2 ственных новообразований населения стран СНГ. // М. — 1997. — с. 302. 2. Герасименко Н.Ф. //Аналитический вестник федерального собра2 ния РФ. — 1997 — Вып. 12 — с. 227.

3. Parkin D. at all // CA Cancer Y.Clin. — 1999. — Vol. 49 — p. 33264.

III.4

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

А.Б. Куненков, А.Д. Лелянов, А.Л. Буянов, А.Г. Эфрон, В.А. Будрин, Н.В. Ивлиев, А.В. Иванов

Смоленская государственная медицинская академия

Проблема повышения эффективности лечения больных с обтурацион2 ной толстокишечной непроходимостью продолжает оставаться актуаль2 ной. Несмотря на совершенствование лечебно2диагностических техноло2 гий летальность достигает 20250%, а количество воспалительных ослож2 нений сохраняется на уровне 40280% (1,2).

В данном сообщении представлены сведения о диагностике и лечении 112 больных с кишечной непроходимостью, обусловленной злокачествен2 ной опухолью ободочной кишки. Возраст больных колебался в пределах 32286 лет, причем лица пожилого и старческого возраста составили 65,9%. Большинство пациентов имели тяжелое сопутствующее заболева2 ние сердечно2сосудистой и бронхо2легочной систем, органов мочевыде2 ления (пиелонефрит, мочекаменная болезнь), эндокринную патологию (сахарный диабет), которые отягощали основное заболевание. Через сут2 ки и более после появления первых симптомов заболевания госпитализи2 ровано 56,4% пациентов. Основными причинами позднего поступления в стационар явились несвоевременное обращение больных к врачу и не2 правильная постановка диагноза.

В стационаре диагноз устанавливали на основании анамнеза, данных клинического и лучевого обследования (включая ультразвуковое скани2 рование) и колоноскопии. Ультразвуковое исследование органов брюш2 ной полости дает существенную информацию для установления диагноза. При этом определяются растянутые газом петли кишок проксимальнее опухоли и наличие в них уровней жидкости, а иногда визуализируется са2 ма опухоль.

С 1998 г. в хирургическую тактику у больных с обтурационным наруше2 нием проходимости ободочной кишки мы внесли определенные коррек2 тивы. Наряду с использованием специальных методов диагностики стали проводить предоперационную подготовку больных совместно с терапией, направленной на восстановление проходимости ободочной кишки. В тра2 диционные способы лечения кишечной непроходимости был включен ме2 тод декомпрессии толстой кишки, который осуществляется следующим

образом. При ректо2 или колоноскопии в кишку проксимальнее опухоли вводится «шарящий» зонд, по которому вводится силиконовая или хлор2 виниловая трубка, через которую проводится лаваж и декомпрессия киш2 ки. В качестве промывной жидкости использовали 50021000 мл 0,05% ги2 похлорида натрия и растворенный озон, содержащего 325 мг О

3

/л в диа2 лизате.

Помимо отхождения кишечного содержимого и газа с целью объек2 тивной оценки эффективности декомпрессионной терапии и динамики кишечной непроходимости через 223 часа после процедуры проводили контрольную обзорную рентгенографию брюшной полости. Если на конт2 рольной рентгенограмме уменьшалась площадь газа на 40% и более, то, как правило, у этих пациентов острые проявления обтурационной кишеч2 ной непроходимости удавалось устранить и операцию выполняли в отсро2 ченном порядке. При сохраняющемся метеоризме (площадь газа в кише2 чнике снижалась менее чем на 40%) полностью разрешить толстокишеч2 ную непроходимость не удавалось и отмечали только временное улучше2 ние состояния больных. У них длительность предоперационной подготов2 ки не превышала 24 часа и она была направлена на коррекцию показате2 лей гомеостаза. При увеличении объема жидкости и газа на контрольных обзорных рентгенограммах через 224 часа после кишечного лаважа вы2 полняли операцию. Наличие перитонита являлось показанием для экс2 тренной операции и время подготовки не превышало 2 часа после госпи2 тализации. Таким образом, сроки оперативного вмешательства определя2 лись индивидуально в зависимости от эффективности консервативной те2 рапии, проводимой в первые сутки после поступления в стационар. При перитоните и местнораспространенном опухолевом процессе с формирование инфильтрата, вследствие «опухолевой инфильтрации» и перифокального воспаления, применяли раннюю империческую антибио2 тикотерапию. Для этого до или при операции вводили цефалоспорины и аминогликозиды II — III поколения. Объем оперативного вмешательства зависел от распространенности опухоли, срока госпитализации от появле2 ния симптомов острой кишечной непроходимости, тяжести состояния па2 циента, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Если позво2 ляли общее состояние больного и анатомическая характеристика опухоли мы стремились ее удалить. Расчленение операций на два этапа представ2 ляется нецелесообразным, так как сроки проведения второго этапа неред2 ко отодвигаются из2за послеоперационных осложнений. Радикальные ре2 зекции выполнены 63% больных, паллиативные — 37%. Значительное ко2 личество паллиативных операций обусловлено наличием отдаленных ме2 тастазов опухоли и прорастанием соседних анатомических образований, что свидетельствует о необходимости совершенствования методов свое2 временной диагностики злокачественных опухолей ободочной кишки. При правосторонней гемиколэктомии операция обычно завершалась илеотрансверзоанастомозом, а после левосторонней гемиколэктомии у 46% больных формировали двуствольную колостому или выполняли опе2 рацию Гартмана. Обязательным условием для наложения межкишечного анастомоза являлось отсутствие каловых масс в кишке, признаков наруше2 ния кровоснабжения в ее стенке и перитонита. С целью уменьшения опас2 ности возникновения несостоятельности швов анастомоза операцию за2 вершали введением назоинтестинального кишечного зонда или использо2 вали трансанальную интубацию толстой кишки, проводя зонд прокси2 мальнее сформированного межкишечного соустья. У 9 больных правосто2 ронняя гемиколэктомия выполнена с применением У2образного термино — латерального илеотрансверзоанастомоза, предложенного В.И.Булыни2 ным и соавт. (3) с формированием концевой илеостомы.

Паллиативные оперативные вмешательства (обходной межкишечный анастомоз, колостома) выполнены у 15,2% больных. Причиной отказа от радикальных операций у этих пациентов явилось наличие множественных отдаленных метастазов и местнораспространенная, технически неудали2 мая опухоль.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями явились гнойно2септические (нагноение раны — 21,4%, параколостомические абс2 цессы — 12,6% и перитонит — 14,9%), острая сердечно2сосудистая недос2 таточность и пневмония. После радикальных операций летальность соста2 вила 22,8%, а при паллиативных — 41,7%. Послеоперационная леталь2 ность была обусловлена продолжающимся перитонитом и эндотоксико2 зом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, гнойно2 септическими осложнениями и пр.

Исходя из опыта диагностики и лечения острой обтурационной кишеч2 ной непроходимости при раке ободочной кишки мы считаем, что для улуч2 шения результатов оперативного лечения необходимо конкретизировать сроки предоперационной подготовки каждого больного в зависимости от эффективности консервативной декомпрессивной терапии, расширение показаний к проведению одноэтапных радикальных операций, использо2 вание назоинтестинальной и трансанальной интубации кишечника, а так2 же новых способов формирования межкишечных анастомозов и профи2 лактики послеоперационных воспалительных осложнений.

Литература

1. Алиев С.А. Первично2радикальные оперативные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у

№ 3(II) 4. 2002 г. Паллиативная медицина и реабилитация

8