Page 7 - pdf_publisher2

ки заканчивалось обязательным подшиванием ее к стенке желудка. После 41 операции2туннелизации осложнения наблюдались у 4 больных (9,7%), из них у 3 после постановки силиконовой трубки (проскальзывание труб2 ки через опухоль, потребовавшее выполнения релапаротомии, гастрото2 мии и фиксации или удаления трубки) и в 1 — после постановки эндопро2 теза (острая сердечно2сосудистая недостаточность в раннем послеопера2 ционном периоде). На 324 сутки после операции все больные получали 1 стол, были выписаны в среднем на 12,8 сутки. 35 из них (85,3%) в после2 операционном периоде проведена лучевая терапия до СОД 40245 Гр.. Из 14 стомий: 9 гастростомий выполнены по методике МНИОИ им.П.А.Герце2 на, 2 — по Витцелю и 3 энтеростомии. После 14 операций2стомий осложне2 ния наблюдались в 35,7% (при этом во всех случаях после гастростомий по Витцелю и после 2 энтеростомий). Кормление больных начато лишь на 42 5 сутки после операции, послеоперационный койко2день в среднем соста2 вил 20,6. Ни в одном случае лучевая терапия не проводилась. Вышеизложенное позволило сделать нам следующие выводы: 1. Туннелизация опухоли — наиболее функционально рациональная операция среди паллиативных операций при опухолях пищевода и кардиоэзофагеальном раке.

2. Применение эндопротеза пищеводного ЭППС(Ф) 13х180 или 15х180 не вызывает каких2либо хирургических осложнений.

3. Методика туннелизации опухоли позволяет в ранние послеопераци2 онные сроки проводить лучевую терапию в достаточно высоких сум2 марно очаговых дозах.

Заболеваемость раком желудка в Смоленской области традиционно занимает ведущее место. В большинстве случаев приходится сталкиваться с распространенными формами заболевания, причем в основном это яз2 венно2инфильтративные и диффузно2 инфильтративные формы роста опухолей, при которых распространенность опухолевых клеток от визу2 альных границ опухоли по стенке желудка доходит до 8210 см. Учитывая это, морфологический контроль за радикальностью проводимого опера2 тивного лечения, наряду с онкологическими принципами выбора вида операции имеет первостепенное значение.

За 199522001 гг. в хирургическом отделении№1 Смоленского областно2 го онкологического клинического диспансера выполнено 537 радикаль2 ных операций по поводу рак желудка.

В 199521996 гг. радикальность оперативного лечения интраоперацион2 но контролировалась срочным цитологическим исследованием линии пе2 ресечения. Только в 1 случае из 180 операций цитологическое и последую2 щее гистологическое исследование совпали. В остальных случаях заклю2 чительное гистологическое исследование препаратов выявило опухоле2 вой рост по линиям среза.

Учитывая, что более чем в 80% случаев мы встречаемся с инфильтра2 тивными формами опухолей, рост которых идет по подслизистому и мы2 шечному слою, возможностей цитологического исследования для адек2 ватного контроля явно недостаточно. В связи с этим с 1997 года интраопе2 рационный контроль по линии пересечения был дополнен экспресс гисто2 логическим методом. При срочном гистологическом исследовании опухо2 левой рост выявлен в 8,96 %. Произведена дополнительная резекция с по2 вторным морфологическим исследованием, что позволило достичь ради2 кальности выполняемой операции. Это подтвердилось окончательным ги2 стологическим заключением об отсутствии роста по линии пересечения. В группе больных у которых после операции был выявлен рост опухо2 ли по линии пересечения, продолжительность жизни составляла от 6 до 4 месяцев. Медиана послеоперационной выживаемости равнялась 9,9 ме2 сяца.

Продолжительность жизни после радикальных операций варьировала от 2 до 40 месяцев. Медиана выживаемости составила 13 месяцев. В этой группе 31,3% больных умерли от прогресса заболевания; 46,9% — живы и находятся в 3 кл.гр. учета. Более 5 лет живут 21,8 %.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности и перспек2 тивности использования экспресс гистологического метода исследования линий пересечения при оперативном лечении рака желудка.

Двадцатый век ознаменовался увеличением многих недугов, поража2 ющих население планеты. Первой причиной гибели людей являются сер2 дечно2сосудистые заболевания (33,5%) (1), второе место занимают злока2 чественные опухоли (23,5%),приводя к значительной утрате трудового и жизненного потенциала общества. Наибольший урон наносит человечест2 ву рак легких (807,2 тыс. человеко2лет), желудка (643,9 тыс.), молочной железы (367,0 тыс.) (2,3).

В России, рак желудка в структуре заболеваемости и смертности стоит на втором месте. Так, за 199522000 г. зарегистрировано 12033 больных с данной патологией, в том числе, с I ст.229%; II ст.213,1%; III ст.237,1%; IV ст.2 33,9%. В среднем по России больные с распространенными формами ра2 ка желудка составляют 42,6%, а показатель одногодичной летальности ра2 вен 56% и на протяжении 902х годов остается стабильным, что подтвер2 ждает необходимость совершенствования организационных форм и мето2 дов паллиативного лечения.

В основу настоящей работы легли результаты паллиативного лечения 1149 больных с распространенными формами рака желудка, которые впер2 вые были зарегистрированы в период с 1996 по 2001 год в IV клинической группе. Все больные наблюдались в территориальном центре паллиатив2 ной помощи и внесены в базу данных областного популяционного раково2 го регистра. Мужчин было — 56%, женщины — 44%. Возраст пациентов варьировал от 22 до 90 лет. Возрастная медиана равнялась 55,2 года. Клиническую основу настоящей работы составили наблюдения за 454 пациентами (См. Приложение. Табл. 1), из которых 158 отказались от пока2 занного им лечения и вошли в контрольную группу, а 296 было проведено паллиативное лечение различными методами, среди которых удельный вес хирургических вмешательств составил 72%. Их характер и объем представлены в таблице 2 (См. Приложение).

Факторный анализ результатов лечения показал, что статистически до2 стоверных различий выживаемости в зависимости от пола и возраста боль2 ных не было. Однако, отмечены ее вариации после выполнения различных по объему вмешательств: при стомирующих операциях она равна 3,9 мес., после наложения желудочно — кишечных анастомозов — 11,5 мес., а при выполнении резекций и гастрэктомий — 13,3 и 16,7 мес. соответственно. Кроме того, результаты проведенного исследования позволили уста2 новить зависимость степени физической активности больных от характера проведенного оперативного лечения.

Критерием оценки служил удельный вес пациентов, степень физичес2 кой активности которых, равнялась или превышала 60% значение (…тре2 бует периодическую помощь, но способен себя обслуживать …) шкалы Карновского. 98% пациентов, перенесшие гастроэктомии этого уровня достигли уже через три с половиной месяца, и 59,5% из них, сохраняли его в течение 13 месяцев, тогда как после резекций больные могли полно2 стью себя обслуживать лишь в течение 7 месяцев, приобретая эту возмож2 ность в те же сроки. При выполнении паллиативных хирургических вме2 шательств, не предусматривающих непосредственное воздействие на опу2 холь, качество жизни пациентов было значительно хуже: только 23,5% па2 циентов достигли 60% отметки шкалы Карновского и сохраняли способ2 ность к самообслуживанию на продолжении всего лишь 2,5 месяцев. Па2 циенты контрольной группы все умерли в течение 7 месяцев, а степень их физической активности по шкале Карновского не превышала 40% . Инте2 ресные результаты были получены при анализе степени физической ак2 тивности у лиц, перенесших гастроэнтеростомии, которые вполне сравни2 мы с таковыми после проведения паллиативных резекций: более 65% больных не прибегали к помощи родственников и медицинских работни2 ков на протяжении 7 месяцев.

Качество жизни больных распространенными формами злокачествен2 ных новообразований (БРФЗНО) в значительной степени зависит от ин2 тенсивности хронического болевого синдрома (ХБС), обусловленного на2 личием диссеминированной опухоли. Поэтому был проведен анализ зави2 симости уровня хронической боли от вида хирургического паллиативного вмешательства. Установлено, что только у 10% лиц, перенесших резекции желудка сохранялся выраженный болевой синдром (324 балла по ШВО), после гастрэктомий — у 25%, однако, удельный вес пациентов, страдаю2 щих им даже в терминальной стадии не превышал 50%, тогда как у боль2 ных получавших паллиативную помощь ХБС прогрессивно возрастал у 90% пациентов.

73 больным (24,6%) было проведено предоперационное облучение, с последующим выполнением паллиативных хирургических вмешательств (См. Приложение. Табл. 3).

Облучение проводили на гамма терапевтической установке АГАТ2Р в статическом режиме с двух встречных полей размерами от 14 х 16 см в за2

Page 7 - pdf_publisher2_project

Page 7 - pdf_publisher2_project