Page 26 - pdf_publisher2_project

№ 3 4. 2002 г. Паллиативная медицина и реабилитация

26

ствуют об опсоклонусе инфекционного происхо ждения [31].

Опсоклонус паранеопластического происхож дения чаще встречается у пациентов после 40 лет . Не отмечено продромального периода. По сравне нию с постинфекционными, опсоклонус, как про явление ПС, чаще ассоциируется с нарушением походки в виде полной атаксии и дрожи в нижних конечностях. Описанные симптомы развиваются в отсутствие патологических изменений показате лей цереброспинальной жидкости. Важно распоз нать ПС, поскольку сроки выживания и прогноз зависят от этого. Большинство пациентов умирает в течение 3 х месяцев после установления диагно за. Раннее распознавание ПС и консервативное лечение или удаление (тактика зависит от стадии заболевания) опухоли, вызвавшей его, способству ет выздоровлению или улучшению качества жиз ни этого тяжелого контингента больных [31]. Патофизиология опсоклонуса к настоящему моменту не известна. Некоторые авторы считают, что он обусловлен продукцией сывороточных ан тител (AT), относящихся к иммуноглобулинам G (IgG) и имеющих сродство с клетками Пуркинье. Эти AT, по видимому, обладают свойствами ката литических абзимов, атакуют ткани мозжечка и разрушают их, вызывая нистагм [31]. Имеются со общения, подтверждающие у пациентов с ядер ными, стволовыми и мозжечковыми нарушения ми выработку анти Hu AT, провоцирующих воз никновение опсоклонуса [32]. Описан клиничес кий случай опсоклонуса, сочетающегося с поли миоклонусом и атаксией, протекающего на фоне спутанного сознания у молодого пациента. Лече ние адренокортикотропным гормоном и тиами ном не дало положительного клинического эффе кта. Нивелирование неврологических симптомов наступило после внутривенного введения имму ноглобулина. Стабилизация отмечена 6 месяцев спустя [33].

Другие ученые выдвигают концептуальную те орию, согласно которой в патогенезе синдрома лежит нарастающий дисбаланс клеточного "взры ва" и "покоя" [26].

Канцер'ассоциированная ретинопатия (КАР) также относится к разряду ПС. Как правило, КАР возникает на фоне системной генерализации не опластического процесса или незадолго до появ ления первых клинических симптомов метастази рования. По мнению отдельных авторов, её сим птомы ассоциируются с проводимой накануне хи миотерапией (чаще винкристином) и обусловле ны разрушением определенных структур сетчат ки с последующей выработкой AT [32]. Вместе с тем, в литературе зафиксированы случаи выявле ния КАР, как первого проявления злокачествен ного процесса [39,47].

Впервые КАР была описана R. Sawyer в 1976 го ду. КАР относится к редким паранеопластическим феноменам, встречающимся у раковых больных (в 10% случаев) [34].

Было выдвинуто несколько концепций, объяс няющих этиопатогенез КАР. Согласно первона чальной гипотезе R.A. Sawyer, опухоль на опреде ленной стадии развития продуцирует гормонопо добные субстанции, которые благодаря сродству с рецепторами сетчатки активируют последние, ак тивно вмешиваясь в функции сетчатки на молеку лярном уровне [34]. В качестве доказательства правомочности концепции приводились гистоло гические данные, свидетельствующие о наруше нии синтеза и резорбции меланина. Так авторы с помощью электронной микроскопии среза сет чатки выявили избыток премеланосом; кроме то го, на фоне меланосом обычного размера в поле зрения обнаруживались гигантские меланосомы. По другой версии, в основе патогенеза КАР ле жат аутоиммунные реакции, развивающиеся в от вет на опухолевые антигены (АГ), с формировани ем АТ АГ комплексов, перекрестно реагирующих с АГ сетчатки. Иммуноглобулиновые (Ig) AT, вы рабатываемые организмом опухоленосителя в хо де этого ответа, связываются с опухолью, сдержи вают ее рост, и одновременно откладываются в виде иммунных депозитов в сетчатке, разрушая фоторецепторный слой [33]. Первоначально ауто иммунная концепция КАР была подвергнута серь езной критике. Но в 1982 году в сыворотке боль ных с мелкоклеточной карциномой легких и поте рей зрительных функций были идентифицирова ны антиретинальные AT, которые, предположи тельно, имели этиопатогенетическое значение [47]. В 1983 году другой исследователь J.I. Keltner также обнаружил циркулирующие ауто АТ к фо торецепторам сетчатки в сыворотке крови боль ного со злокачественной опухолью шеи. У паци ента, наряду со снижением центральной остроты зрения и кольцевидной скотомой в поле зрения, имело место уплощение амплитуды электрорети нограммы (ЭРГ) [24].

Исследуя специфичность циркулирующих ау то АТ, выделенных из сыворотки крови пациентов с КАР, в 1985 году подтверждена их способность перекрёстно реагировать как с АГ сетчатки, так и опухолевыми АГ [26, 42 46]. Позднее, в 1987 году, postmortem выделены AT из цереброспинальной жидкости больного с КАР синдромом, развившим ся на фоне рака легкого. В сетчатке и в строме опу холи этого пациента выявлены иммунные АГ АТ депозиты. Гистопатологические данные ассоции ровались с отслойкой ганглиозных клеток сетчат ки и их отростков в парапапиллярной области, ко торые служат мишенью для сывороточных ауто АТ [40]. Иммуногистохимические исследования тка