Page 17 - pdf_publisher2

Вопросы эффективности лечения рака гортани представляют собой од/ ну из важных проблем. Увеличение больных со злокачественными опухо/ лями гортани, тяжесть терапии, проблематичность прогноза подчеркивает актуальность новых методов лечения.

Удельный вес больных со злокачественными опухолями гортани велик и занимает одно из ведущих мест в структуре онкозаболеваемости. Высо/ кий уровень запущенности и смертности свидетельствует о наличие серь/ езных проблем в выявлении и лечении данной группы больных. Наибольший эффект в терапии рака гортани принадлежит хирургиче/ скому и комбинированному методам лечения. Хирургическое и комбини/ рованное лечение сопряжено с обширными калечащими вмешательства/ ми, ведущими к появлению функциональных и косметических дефектов. При использовании дистанционной лучевой терапии предпочтение отда/ ется традиционному фракционированию. Внедрены в клинику новые ис/ точники излучения и методики лучевой терапии увеличивающие ее эффе/ ктивность. В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведется активный поиск рациональных, радиобиологически обо/ снованных схем фракционирования.

Но несмотря на неоспоримый эффект комбинированных схем лечения, желание снизить число калечащих операций, увеличить долю оперируе/ мых больных с местно/распространенными опухолями, увеличить эффек/ тивность дистанционной лучевой терапии подтолкнуло нас к внедрению в практику радиосенсибилизирующей химиотерапии. Нами начата работа по использованию радиосенсибилизирующих схем полихимиотерапии: 1. Гидреа 60 мг. каждый третий день облучения.

Фторурацил по 120 мг. в/в с 1 по 14 день и с 28 по 42 день. (ч/з 21 день повторный курс лечения)

2. Фторурацил по 800 — 1000 мг./м. кв. в/в 96 часовой инфузией со 2 по 5 день и с 33 по 35 день

Цисплатин по 50 мг./м.кв. в/в с 1 по 29 дни за 4 часа до ДГТ Гидреа по 2,5 гр./м.кв. 2 раза в неделю во время ДГТ. 3. Фторурацил по 500 мг./м.кв. в/в с 1 по 5 день, ч/з два дня ДГТ. Цисплатин по 30 мг./м.кв. с 1 по 3 день.

Накапливаемый опыт свидетельствует о перспективности данного на/ правления. Планируется провести анализ эффективности, токсичности, стоимости лечения, с чем мы познакомим коллег в более поздних работах.

За последние годы все шире в практических лечебных учреждениях применяются различные методы специального лечения при злокачествен/ ных опухолях пищевода. Однако, из/за большого количества тяжелых по/ слеоперационных осложнений, продолжаются поиски наиболее рацио/ нальных вариантов специального лечения и методик как радикальных, так и паллиативных хирургических вмешательств. При невозможности по тем, или иным причинам выполнения радикальных операций при данной пато/ логии, онкохирурги стоят перед вопросом обеспечения энтерального пи/ тания больных. При выраженной степени дисфагии ранее накладывали гастростомии. Чаще использовали методики по Витцелю или Кадеру (4),при этом большинство осложнений в послеоперационном периоде было связано с недостаточно полноценным герметизмом создаваемой га/ стростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого с пос/ ледующим ее нагноением. Все это ведет к быстро прогрессирующему ис/ тощению и обезвоживанию больного. Для уменьшения этих осложнений в МНИОИ им. П.А.Герцена была разработана методика гастростомии анти/ перистальтической трубкой из большой кривизны желудка(3). Однако и данная методика полностью не обеспечивает отсутствие развития ослож/ нений. Наличие стомы не улучшает качества жизни больного и затрудняет возможность проведения местног воздействия на опухоль — проведения лучевой терапии. В некоторых центрах отказались от таких функциональ/ но и морально устаревших вмешательств и предпочли выполнять шунти/ рующие операции (1). Однако, эти операции сопряжены с большой трав/ матичностью и недостаточной надежностью анастомоза. При радикально неоперабельных опухолях пищевода для борьбы с дисфагией мы предпо/ чли гастростоме и обходному анастомозу туннелизацию (реканализацию) опухоли(2), как наименее травматичную в хирургическом плане и достато/ чно хорошую в функциональном операцию.

В Смоленской области (1999) заболеваемость раком пищевода состав/ ляет 4,8 на 100тыс. населения (в РФ — 5,4), верификация диагноза соста/ вила 85,4% (в РФ — 62,9%), больных в IV стадии — 31,3%, в III — 64,6%, а в I/II лишь в 4,1%. В 1992/2000 годах в онкодиспансер госпитализировано 187 первичных больных раком пищевода. Опухоль локализовалась в сред/ ней трети пищевода в 65% и в средней и нижней трети — в 35%, больные старше 55 лет составили 77%. Верификация диагноза была получена в 100% случаев, при этом плоскоклеточный рак отмечен в 78,6%. 87 боль/ ным III/IV стадии при определении противопоказаний к операции или от/ казе больного от операции произведена дистанционная лучевая терапия как самостоятельный вид лечения по схеме классического фракциониро/ вания до суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр — 27 пациентам и до СОД 45/56 Гр — 60 пациентам. В другой группе больных перед облучением по схеме классического фракционирования в 16 случаях выполнена туннели/ зация опухоли эндопротезом пищеводным ЭППС(Ф) 13х180 или 15х180 и лишь в 7 — гастростомия антиперистальтической трубкой из большой кри/ визны желудка. Послеоперационные осложнения мы не наблюдали. Боль/ ным на 3/4 сутки после операции назначали I стол, а лучевая терапия на/ чиналась на 14/18 сутки после операции. Трехлетняя выживаемость в этой группе больных составила — 6,7%. 38 больным выполнены радикальные операции как самостоятельный вид лечения и как этап комплексного или комбинированного лечения. Все больные этой группы были мужского по/ ла, из них в 4 случаях в виде операции Добромыслова/Торека с отсрочен/ ной пластикой желудочным стеблем через 6 месяцев. Из 32 случая одно/ моментной пластики у 2 больных она произведена толстой кишкой, в ос/ тальных — изоперистальтическим желудочным стеблем. Нам пришлось отказаться от наложения анастомоза по методике А.Ф.Черноусова, так как из 7 пациентов после подобных операций от осложнений погибли 3 (ле/ тальность — 42%). 29 больным трансплантат проведен под кожей, из них в 22 случае одномоментно наложена У/образная декомпрессионная эзо/ фагогастростомия на шее однорядным швом. Из 22 у 6 (27,2%) наблюда/ лись осложнения (пневмония, хилоторакс — 2, некроз участка трансплан/ тата — 2, медиастинит), умер 1 (летальность — 4,5%). При некрозе транс/ плантата отличный результат достигнут пластикой местными тканями. Лу/ чевая терапия классическим фракционированием проводилась не позд/ нее 2 мес. после операции, химиотерапия при наличии метастазов в ре/ гионарные лимфатические узлы. Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 28,3%.

Таким образом, хирургическое лечение выполнено у 61 больного, из них радикальныхе операции в 38 случаях (62,3%), гастростомии в 7 (11,4%), а туннелизация топухоли в 16 (26,2%).

Вышеизложенное позволило сделать нам следующие выводы: 1. Туннелизация опухоли — наиболее функционально рациональная операция среди паллиативных операций при радикально неоперабельных опухолях пищевода.

2. Применение эндопротеза пищеводного ЭППС(Ф) 13х180 или 15х180 не вызывает каких либо хирургических осложнений.

3. Методика туннелизации опухоли позволяет в ранние послеопера/ ционные сроки проводить лучевую терапию в достаточно высоких сум/ марно очаговых дозах. Литература.

1. Давыдов М. И. // Казанский медицинский журнал.— 2000.— том LXXXI.— № 4.— С 256.

2. Казанский В.И. — Хирургия рака пищевода.— М.Медицина.— 1973.— С 292/299.

3. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И.— Атлас онкологических опе/ раций.— М.Медицина.— 1987.— С. 258. 4. Юхтин В.И.— Гастростомия.— М.Медицина. — 1967.

Page 17 - pdf_publisher2_project

Page 17 - pdf_publisher2_project