Page 16 - pdf_publisher2_project

чебного воздействия на очаги в печени расширился, используется низко температурная плазма, лазер, жидкий азот, этанол, муравьиная кислота и т.д. Однако проблема злокачественных очагов в печени, особенно мета/ статического характера, далека от решения.

Цель работы. Оценка пятилетних результатов склеротерапии метаста/ зов в печени 96% этанолом под УЗ/контролем, как поллеотивнлого лече/ ния данной потологии.

Материалы и методы. Проведено полное клинико/инструментальное обследование 64 больных с метастазами в печени (38 женщин, 26 мужчин в возрасте от 36 до 74 лет). Первичной опухолью являлись: молочная же/ леза — 6 случаев, желудок — 15 человек, толстый кишечник — 32 больных и у 11 пациентов имелись иные локализации. У 14 пациентов метастазы были синхронными, у 50 человек — метахронными. В первом случае во время удаления первичной опухоли проводилась резекция видимых метастати/ ческих очагов и интраоперационная склеротерапия 96 % этанолом под УЗ/ контролем.

УЗИ проводилось в комбинации двух основных режимов: режима "се/ рой шкалы" и энергетического допплера (ЭД). метастазов.

Все УЗ/признаки оценивались по балльной системе с дальнейшей воз/ можностью обработки на персональном компьютере.

Диагностические биопсии проводились по обоснованным пункцион/ ным программам. Эти программы заключались в последовательном при/ менении различных игл: G 20Р® G 19Р ® G 19Р, где все иглы имеют режу/ щие края.

Для профилактики диссеминации клеток злокачественных опухолей при диагностических биопсиях плотных ОП опухолевого характера, или в клинически неясных случаях, использовалась оригинальная методика аб/ ластики пункционного канала (патент № 2158538). Для проведения лечеб/ ных малоинвазивных манипуляций (МИМ) под УЗ/контролем использо/ валась методика склеротерапии злокачественных очагов печени (приори/ тетная справка № 99127534 (028618) от 22.12.99 г.).

Результаты исследования.

УЗ семиотика метастазов оценивалась в двух режимах (серая шкала и энергетический допплер) по ранее определенным информативным УЗ/ признакам.

Диагностические пункции под УЗ/контролем были проведены всем 64 больным с метастазами (14 больным — интраоперационно). В случае пер/ вой информативной пункции процесс биопсийной программы останавли/ вался на этом этапе (п/38). На втором этапе информативными были 12 биопсий, 3/кратная биопсия была информативна в 8 случаях из 14. При неинформативных биопсиях (п/6) на всех звеньях данной программы ис/ пользовались другие инструментальные методы биопсий (ЛС, лапарото/ мии и др.).

Лечебные МИМ под УЗ/контролем при ОПП заключались в прове/ дении склеротерапии метастатических очагов печени. Методика инфу/ зии этанола в очаги злокачественного генеза является паллиативной манипуляцией. Внутриопухолевое введение 96% этанола проводилось 64 больным. Введение спирта проводили 3 раза в неделю курсом 6/9 инъекций. Количество курсов зависело от конкретной клинической си/ туации (в среднем 2/4 курса). Доза вводимого спирта составляла от 50,0% до 80,0% объема метастатического очага. Суммарный объем вводимого спирта за один сеанс составлял от 5 до 100 мл 96% этанола. Больные распределялись на три группы по размерам ОП. Первая груп/ па— размеры ОП от 10 до 30 мм в диаметре (n/32); вторая группа от 30 до70 мм (n/21); третья группа очаги более 70 мм (n— 11). Премедикация и дальнейшее обезболивание осуществлялось по стандартным мето/ дикам. Сразу же после введения спирта возникал локальный болевой синдром. Выявлена дозозависимость данного синдрома. При введе/ нии более 50 мл этанола выраженный болевой синдром отмечают 55 больных (85,9%).. Через 7/10 суток после первого введения наблюда/ лось умеренное увеличение печени, появление чувства тяжести в пра/ вом подреберье. Также наблюдались биохимические признаки син/ дрома цитолиза. В течение 1 месяца клинические проявления купиро/ вались путем дезинтоксикационных мероприятий и приемом гепато/ протекторов (карсил, гептрал, легалон, гепатофалк/планта и др.). Раз/ меры печени не изменялись во время всего курса склеротерапии. Ульт/ развуковой мониторинг проводился в течение всего процесса инфузии этанола и ежедневно в течение 10 дней после манипуляции. После ста/ тистической обработки выявлены две основные закономерности: а) на/ блюдалось 5 временных интервалов с характерными изменениями УЗ/ структуры после склеротерапии; б) изменения информативных при/ знаков описания остаточных очагов, по сравнению с исходным описа/ нием метастазов до МИМ.

Периоды имеют свои характерные черты:

I период — немедленная реакция ткани печени на инфузию этанола; II период — органная реакция на воздействие спирта; III период — организация остаточного очага; IV период — стабилизация структуры остаточного очага; V период — прогресс заболевания.

Таким образом, выживаемость по отдельным группам пациентов в группе с метастазами колоректального рака в печень: 1 годичная — 100%, 2/х летняя — 75,0%, 3/х летняя — 53,1%, 4/х годичная 21,9%, 5/летняя —

3,1%. У больных с метастазами неколоректального рака в печень: 1 годич/ ная — 68,8%, 2/х годичная — 9,4%, 3/х летняя — 3,0%.. У пациентов с ме/ тахронными метастазами выживаемость составляет: 1 годичная — 86,5%, 2/х летняя — 46,1%, 3/х летняя — 34,6%, 4/х годичная — 13,4%, 5/ти — 1,9%. У всех больных с 3/х летней выживаемостью и более ОП являлись солитарными. В контрольной группе (п/40) одногодичная выживаемость составила 5,0%.

ВЫВОДЫ:

1. Методика склеротерапий 96% этанолом метастазов в печени под УЗ/контролем является эффективным направлением как в паллиативном лечении, так и в предоперационной подготовке данной категории боль/ ных.

2. Максимальная выживаемость после склеротерапии этанолом на/ блюдается у больных с метахронными единичными метастазами колорек/ тального рака.

3. Абластика пункционных каналов спиртом — необходимый этап ди/ агностических биопсий очаговых поражений печени, имеющих неодно/ значную природу по данным УЗ/томографии.

III.16

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

В.И. Соловьев, Т.В. Андреева, В.С. Зуй, М.Р. Шатхин

Областной онкологический клинический диспансер, Смоленск, Россия

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой киш/ ки малоутешительны ; более 5 лет живут по данным разных авторов при поражении регионарных лимфатических узлов не более 30 %. Не/ большая продолжительность жизни больных после радикальных опе/ раций, возникновение локальных рецидивов, гематогенное метастази/ рование заставляет искать более эффективные методы лечения. Одним из таких путей является поиск новых совершенствование существую/ щих методов предоперационного облучения. В Смоленском областном онкологическом диспансере проведен сравнительный анализ резуль/ татов лечения больных раком прямой кишки, подвергнутый комбини/ рованному лечению. Лучевую терапию, как компонент комбинирован/ ного лечения, использовали в двух вариантах: в первой группе лучевая терапия в предоперационном периоде проводилась интенсивно/кон/ центрированным методом (ИКМ), разовая доза — 4 Гр в течении 5 дней, суммарная очаговая доза — 20 Гр, что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании дозы. Во второй группе — по схеме динамического фракционирования дозы (СДФ), которая заключается в проведении в первые 3 дня — РОД 4 Гр, затем 9 дней по 2 Гр, до СОД — 30 ГР, что эквивалентно 36 Гр при классическом фракционировании дозы. В объем облучения включалась : прямая кишка, клетчатка мало/ го таза. Использовалась методика маятникообразного облучения с ам/ плитудой угла качания источника со стороны крестца 240 градусов, размером осевого поля 6х10, 8х12 см или четырехпольное облучение с шириной поля 8х10 см и углах наклона спереди 30 градусов и сзади 40 градусов на аппарате "АГАТ— Р". Интервал между лучевым лечением при ИКМ и операцией не превышал двух дней, а при использовании СДФ — через 10 — 14 дней. В первой группе было пролечено 20 больных из них мужчин 12 (60±14,1%), женщин 8 (40±17,3%). По возрастным группам больные распределялись следующим образом : до 50 лет — 1(5%), 51/60 лет — 9 больных (45 %), 61/70 лет — 10 больных (50 %), средний возраст 60 лет. Во второй группе — 14 больных. Из них мужчин — 6 (43±20,2%), женщин — 8 (57±7,5). По возрасту : до 50 лет — 3 больных (21%), 51/60 лет — 7 (50%), 61/70 лет — 4 (29%), средний воз/ раст — 56 лет. По гистологическому типу : в первой группе — высоко/ дифференцированная аденокарцинома — 6 больных (30%±18,7%), умереннодифференцированная — 10 (50±13,8%), низкодифференци/ рованная — 2 (14%). Клиническая характеристика первой группы : II стадия — 1 больной (5%), III стадия 19 (95+ — 5%); второй группы II ста/ дия — 1 больной (7%), III стадия 12 больных (86 + — 10%); IV стадия — 1 (7%). В двух группах больные были без отягощенного терапевтичес/ кого анамнеза. По нашим данным применение предоперационной лу/ чевой терапии в двух группах не увеличило число предоперационных осложнений. В первой группе прослежено 20 больных, из них : 3 года прожили 9 больных (45±16,5%), 5 лет — 6 больных (30±18,7%). Во второй группе прослежено 14 больных из них : 3 года прожили 9 боль/ ных (64±16%), 5 лет — 8 больных (57±17,5%). Выше изложенное поз/ волило сделать вывод, что применение в предоперационном периоде при раке прямой кишки облучение по схеме динамического фракцио/ нирования дозы значительно улучшает онкологические результаты (трех— и пятилетнюю выживаемость), при этом не увеличивая после/ операционные осложнения.

№ 3(II) 4. 2001 г. Паллиативная медицина и реабилитация

16