Page 15 - pdf_publisher2

Актуальность проблемы внутриглазной меланомы определяется осо/ бой агрессивностью и злокачественностью данной опухоли, что представ/ ляет угрозу не только для зрения, но и для жизни больного (Бровкина А.Ф., 2000). Сложности лечения обусловлены необходимостью многоком/ понентного воздействия, что возможно лишь в условиях онкологической службы.

Целью данного исследования явилась разработка тактики лечения ин/ траокулярных меланом в зависимости от стадии заболевания в офтальмо/ онкологическом центре областного онкологического диспансера. За пери/ од с 1998/2001 г. под нашим наблюдением находилось 63 пациента: жен/ щин/38, мужчин/25. Средний возраст составил 58,9±5,2 лет. Преимуще/ ственно диагностирована T2/3N0M0 и T3/4N0M0 стадия процесса (55% и 32%), реже — T3/4N1M1 и Т1N0M0, (8% и 5%). Заболевание впервые вы/ явлено у 68% больных, у 5 пациентов имел место продолженный рост опу/ холи после брахитерапии, у 3 — наблюдались рецидивы. Давность заболе/ вания составляла от нескольких месяцев до 18 лет.

Органосохранное лечение ВГМ выполнено 16 больным с Т1/2, в ряде случаев/Т3 стадией заболевания. Лазерная деструкция опухоли проводи/ лась лишь у 3 больных при проминенции опухоли до 3 мм, осуществля/ лось в 2 этапа : отграничивающая аргонолазеркоагуляция по краю образо/ вания с последующей лазерной разрушающей коагуляцией на диодном офтальмокоагуляторе.

При Т2/3 стадии применялась брахитерапия с использованием оф/ тальмоаппликаторов с изотопом Ru| Rh/106. Основным условием для проведения брахитерапии являлось наличие размеров новообразова/ ния не превышающих 7/15мм (высота и диаметр соответственно). Учиты/ вая размеры опухоли и активность источника излучения производили расчет времени экспозиции. Доза на вершине опухоли составляла 100/ 120 Грей. Брахитерапия проведена 13 пациентам с внутриглазной мела/ номой (3 больным в стадии Т2N0M0 и 10 пациентам в стадии Т3N0M0). Операция (подшивание В/аппликатора) производилась под эндотрахе/ альным наркозом с использованием микрохирургической техники, диа/ фаноскопии, в строгом соответствии с правилами радиационной безо/ пастности. Преоперационная отграничиваюшая аргонлазеркоагуляция проведена 5 пациентам за 2/3 недели до хирургического вмешательства. У всех пациентов имела место лучевая реакция различной степени выра/ женности. Положительный эффект брахитерапии в виде снижения ско/ рости кровотока до его полного отсутствия, резорбции опухоли наблю/ дался у 95% больных.

Энуклеация глазного яблока произведена 8 пациентам при размерах образования,превышающих допустимые для органосохранного лечения. Обязательными условиями для проведения хирургического вмешательст/ ва являлись: эндотрахеальный наркоз, использование микрохирургичес/ кой техники. Стандартное глазное протезирование осуществлялось на 3/5 день после операции.

При прорастании внутриглазной меланомы за пределы глазного ябло/ ка выполнена частичная (4 больным) и поднадкостничная (6 больным) эк/ зентерация орбиты.

Возможности офтальмоонкологического центра позволяли проводить одномоментную реконструктивную пластику дефектов орбиты слизистой со щеки (4 больным), височной мышцей на питающей ножке(6 пациен/ там) и различными модификациями кожных лоскутов.

Сроки наблюдения составили от 3/х месяцев до 3/х лет. Продолженно/ го роста опухоли не выявлен, все пациенты живы. Отдаленные единичные метастазы в печень выявлены у 3/х пациентов, им назначена иммунокор/ рекция реофероном.

Паллиативное лечение — ДГТ/проводилось 2 больным с целью сниже/ ния перифокальной воспалительной реакции, болевого синдрома со ста/ дией Т4N0M1 у которых распространенность процесса со множественны/ ми метастазами в печень и тяжелое соматическое состояние не позволили выполнить радикальный объем хирургического вмешательства. Таким образом, создание специализированного офтальмоонкологи/ ческого центра на базе Областного онкологического диспансера имеет все возможности для проведения многокомпонентного лечения внутри/ глазных меланом. Дифференцированный подход к лечению позволяет повысить его эффективность, способствует улучшению качества жизни пациентов.

Вероятность сочетания рака и критических атеросклеротических изме/ нений аортоартериальной системы во второй половине жизни очень вы/ сока. Атеросклероз затрудняет лечение злокачественной опухоли. Каждый десятый онкологический пациент не получает радикального лечения из/за отягощенности сердечно/сосудистым расстройством.

С 1994г. выделено новое научное направление — совместное хирурги/ ческое лечение больных с заболеваниями, для устранения которых требу/ ется вмешательство как хирурга/онколога, так и специалиста по сердечно/ сосудистым заболеваниям. (Р.С.Акчурин, М.И.Давыдов. О проблеме диаг/ ностики и лечения ишемической болезни сердца у онкологических боль/ ных // Российские медицинские вести. — 1999г.— Том IV.— № 3./С.66/68). В 1998г. в Челябинском онкологическом диспансере для лечения указан/ ной категории больных создан онкоангиохирургический центр. Под нашим наблюдением находятся 82 человека с сочетанной онколо/ гической патологией и атеросклеротическими изменениями аорто/арте/ риальной системы. Возраст больных от 45 до 83 лет. От 45 до 50лет 8% больных, 51/60лет 20%, 61/70лет 59%, старше 70лет 9% больных. 68% па/ циентов были в возрасте старше 60 лет.

Комбинированное лечение рака у 43 из них сочеталось с ангиохирур/ гической операцией. Умерли 2 больных после после одномоментных ка/ ротидной эндартерэктомии и лобэктомии легкого, резекции аневризмы брюшной аорты и нефрэктомии. 16 пациентам выполнен паллиативный вариант сосудистой операции: 9 поясничная симпатэктомия, 2 шейная симпатэктомия, 3 реваскуляризирующая остеотрепанация, 2 тромбэкто/ мия. В 3 случаях поясничная симпатэктомия сочеталась с ампутацией пальцев стопы по поводу гангрены.

14 пациентов не получили радикального онкологического лечения из/ за распространенности опухолевого процесса и\или выраженной сопутст/ вующей патологии. Из них 5 проведен паллиативный курс лучевой тера/ пии, 3 выполнены паллиативные онкологические операции. Таким образом:

— Комплексное лечение пациентов, имеющих злокачественную опу/ холь и критическую артериальную патологию, актуально и должно осуще/ ствляться путем кооперированных действий ангиохирургов и онкологов. Атеросклеротическая патология может быть лечена консервативно, но по/ сле объективного установления степени ее выраженности и тяжести. — Проблемность комбинированного лечения опухоли является преуве/ личенной. Должны применяться щадящие режимы облучения при деком/ пенсации циркуляторных расстройств. Наличие мультифокального атеро/ склероза нельзя расценивать как абсолютное или относительное противо/ показание к комбинированному лечению опухоли. Это только сдерживаю/ щий фактор при выборе наиболее агрессивных схем лечения. — Операции на аорте и артериях не показаны в условиях раковой гене/ рализации. В случаях, когда ишемия резко выражена, возможны паллиа/ тивные операции — профундопластика, поясничная симпатэктомия, рева/ скуляризирующая остеотрепанация.

— Основные факторы риска в лечении названной категории пациентов — пожилой возраст, частое сочетание с ИБС, интоксикация, анемия и ги/ перкоагуляция крови, дегидратация, угнетение репаративных процессов, общая детренированность.

— Паллиативное лечение сочетанной атеросклеротической и онкологи/ ческой патологии позволяет существенно улучшить качество жизни паци/ ентов, а в ряде случаев — провести онкологическое лечение по радикаль/ ной программе.

Page 15 - pdf_publisher2_project

Page 15 - pdf_publisher2_project