Page 13 - pdf_publisher2

ла. Злокачественная фиброзная гистиоцитома по частоте встречаемости стояла на первом месте, второе место занимала липосаркома и третье — злокачественная фибросаркома. 76,6 % сарком мягких тканей поражали нижние конечности.

Хирургическое лечение у 1/3 больных было проведено в общехирурги/ ческих отделениях в связи с тем, что опухоль трактовалась как доброкаче/ ственное новообразование. Частота локальных рецидивов в этих случаях была достаточно высокой. При размерах опухоли до 5 см в диаметре ме/ стные рецидивы возникли у 38 (86,4%) из 44 больных после оперативно/ го вмешательства в объеме удаление опухоли. Саркома мягких тканей размером свыше 5 см в диаметре сопровождалась местными рецидивами у 18 (85,7%) пациентов. Частота местных рецидивов не зависела от разме/ ра и гистогенеза опухоли.

Широкое иссечение опухоли — объем оперативного вмешательства, который выполнялся в Челябинском онкологическом диспансере — сопро/ вождалось локальными рецидивами при размере опухоли до 5см. в 47,1% случаев (8 из 17 больных). Размер и гистогенез опухоли при этом не оказа/ ли существенного влияния на частоту рецидивов. Из 40 больных с опухо/ лью больше 5 см, рецидивы появились в 19 (47,5%) случаях. Следует от/ метить, что хирургическое лечение в объеме широкого иссечения саркомы мягких тканей позволяет достичь местного контроля за опухолевым про/ цессом примерно в 52% случаев.

Дальнейшее улучшение результатов лечения видится в дополнении оперативного вмешательства местным лучевым воздействием. Комбини/ рованное лечение сарком мягких тканей с предоперационной дистанци/ онной гамма — терапией нами проведено у 12 больных. При резектабель/ ных опухолях предпочтение отдавалось лучевой терапии в режиме сред/ него (5 фракций по 5 Гр, 5 дней в неделю) или крупного (однократное об/ лучение в дозе 7,5 Гр) фракционирования. Методика предоперационной лучевой терапии средними фракциями использована у 5 больных и у од/ ного больного применено крупнофракционное облучение.

5 больным с размером опухоли более 5 см предоперационная лучевая терапия проводилась в динамическом режиме фракционирования с сум/ марной очаговой дозой 38 Гр.

При последующем наблюдении у больных с опухолями до 5 см мест/ ных рецидивов не отмечено. Из 12 пациентов, с опухолями более 5 см в наибольшем измерении локальные рецидивы выявлены в 5 (41,6%) слу/ чаях.

Комбинированное лечение с послеоперационной лучевой терапией проведено у 48 больных. Послеоперационное облучение предусматрива/ ло лучевое воздействие на весь послеоперационный рубец, проводимое в режиме динамического фракционирования до суммарной дозы 38 Гр (ВДФ=75) с последующим локальным облучением ложа опухоли до сум/ марной дозы 50/60 Гр. (ВДФ=100/110) Локальные рецидивы при опухоли размером до 5 см появились у 5 (26,3%) больных в группе из 19 пациен/ тов и в 5 (17,2%) случаях из 29 наблюдений, когда размер опухоли превы/ шал диаметр 5см.

Статистически достоверны различия частоты возникновения локаль/ ных рецидивов саркомы мягких тканей в зависимости от способа лечения больных. Необходимо отметить, что погрешности оперативного лечения сарком мягких тканей в ряде случаев нивелировались послеоперационной дистанционной лучевой терапией.

Хирургическое лечение, как первый этап комбинированного лечения сарком мягких тканей у трети больных проводилось в общехирургических отделениях. С целью оптимизации результатов лечения локального опухо/ левого процесса при саркомах мягких тканей с 1997 года больные, у кото/ рых радикализм хирургического лечения не был подтвержден микроско/ пическим исследованием линии резекции на наличие или отсутствие опу/ холевой инфильтрации, подвергались повторному оперативному вмеша/ тельству. Из 12 случаев повторных хирургических вмешательств в 3 выяв/ лены опухоли, превышающие по объему удаленные на предыдущем этапе оперативного вмешательства.

Следовательно, повторное оперативное вмешательство может быть полезным в снижении частоты локальных рецидивов в тех случаях, когда радикализм хирургического лечения сарком мягких тканей вызывает сом/ нение.

слеоперационных осложнений, продолжаются поиски наиболее рацио/ нальных вариантов специального лечения и методик хирургических вме/ шательств.

В Смоленской области заболеваемость раком пищевода составляет 4,8 на 100тыс. населения (в РФ — 5,4), верификация диагноза составила 85,4% (в РФ — 62,9%), больных в IV стадии — 31,3%, в III — 64,6%, а в I/ II лишь в 4,1%. В 1995/2000 годах в онкодиспансер госпитализировано 155 первичных больных раком пищевода, из них с III стадией процесса — 100 пациентов. Опухоль локализовалась в средней трети пищевода в 65% и в средней и нижней трети — в 35%, больные старше 55 лет соста/ вили 71%. Верификация диагноза была получена в 100% случаев, при этом плоскоклеточный рак отмечен в 74,2%. 54 больным III стадии при определении противопоказаний к операции или отказе больного от опе/ рации произведена дистанционная лучевая терапия как самостоятель/ ный вид лечения по схеме классического фракционирования до суммар/ ной очаговой дозы (СОД) 30 Гр. — 17 пациентам и до СОД 45/56 Гр. — 37 пациентам. В этой группе больных было: женщин — 7, мужчин — 47. В 2 случаях (3,7%) пациенты погибли в процессе лечения от профузного кровотечения. Прослежена судьба 54 больных, трехлетняя выживае/ мость составила — 4,2%. Из 100 больных III стадии рака пищевода 46 вы/ полнены различные операции как самостоятельный вид лечения и как этап комплексного или комбинированного лечения. Все больные этой группы были мужского пола. В 9 случаях проводилась туннелизация опу/ холи селиконовой стандартной трубкой с последующим облучением классическим фракционированием. В 2 случаях наложена антипери/ стальтическая стебельчатая гастростома. Радикальная операция — экс/ тирпация пищевода выполнена у 35 пациентов, из них в 4 случаях в ви/ де операции Добромыслова/Торека с отсроченной пластикой желудоч/ ным стеблем через 6 месяцев. Из 31 случая одномоментной пластики у 2 больных она произведена толстой кишкой, в остальных — изоперисталь/ тическим желудочным стеблем. Пищевод выделялся из трансхиатально/ го доступа, если не возникало технических трудностей. Нам пришлось отказаться от наложения анастомоза по методике А.Ф.Черноусова, так как из 7 пациентов после подобных операций от осложнений погибли 3 (летальность — 42%). 28 больным трансплантат проведен под кожей, из них в 21 случае одномоментно наложена У/образная декомпрессионная эзофагогастростомия на шее однорядным швом. из 21 у 6 (28,6%) на/ блюдались осложнения (пневмония, хилоторакс — 2, некроз участка трансплантата — 2, медиастинит), умер 1 (летальность — 4,8%). При не/ крозе трансплантата отличный результат достигнут пластикой местными тканями. Лучевая терапия классическим фракционированием проводи/ лась не позднее 2 мес. после операции, химиотерапия при наличии ме/ тастазов в регионарные лимфатические узлы. Трехлетняя выживаемость в этой группе составила 31,6%.

Вышеизложенное позволило сделать нам следующие выводы: 1. Методика трансхиатального выделения пищевода с подкожным про/ ведением трансплантата и одномоментным У/образным декомпрессион/ ным однорядным анастомозом на шее позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность даже при развитии осложнений. 2. Подкожное проведение трансплантата позволяет активно использо/ вать послеоперационное облучение на ложе опухоли (средостение), что положительно влияет на онкологические показатели выживаемости боль/ ных.

3. Самостоятельную лучевую терапию необходимо проводить лишь у больных с противопоказаниями к радикальному хирургическому лече/ нию.

4. 68,4 % больных раком пищевода III стадии, перенесших комбини/ рованное лечение в течение последующих 3/х лет нуждались в паллиатив/ ной помощи.

Page 13 - pdf_publisher2_project

Page 13 - pdf_publisher2_project