Page 56 - pdf_publisher2_project

Больной Г., 38 лет, мужчина, находится под на' блюдением в гематологической отд. клиники Ан' ГосМИ с сентября 2007 г. с диагнозом ОЛЛ. При поступлении у этого больного в общем анализе крови исходный уровень лейкоцитов до начала лечения не превышал 16,2х10 9 /л, тромбоциты — 140х10 9 /л гемоглобин —76 г/л, эритроциты— 3,2х10 12 /л, СОЭ —25 мм/ч. В пунктате костного мозга бластные клетки составляли 86%, при коли' честве миелокариоцитов 92х10 9 /л цитохимичес' кое исследование показало положительную реак' цию на полисахарид.

На основании полученных данных был устано' влен диагноз: ОЛЛ, сублейкемическая форма. Ему было проведено 3 курса индукционной ПХТ по протоколу ВАМП, ЦВАМП, курс консолидации ремиссии и лечения нейролейкоза циторабином, метотрексатом №5 и одновременно двухполярное облучение головного мозга в дозе 2400 рад с экра' нированием лобной и затылочной области, и была достигнута полная клинико'гематологическая ремиссия. Затем была проведена постоянная поддерживающая терапия (ППТ) 3 препаратами: метотрексат 20мг/м 2 , циклофасфан 200мг/м 2 , 6'меркаптопурин 60мг/м 2 и другое антианемиче' ское и симптоматическое лечение, еженедель' ный и ежеквартальный контроль.

Вдруг, как бы среди полного здоровья спустя 3 года 5 месяцев полной ремиссии на фоне про' должающейся постоянной поддерживающей те' рапии (ППТ) наступило ухудшение общего состояния больного с характерными клинически' ми симптомами нейролейкемии. Диагноз поздне' го изолированного экстрамедуллярного рецидива ОЛЛ с поражением ЦНС был подтвержден иссле' дованиями спинномозговой жидкости; цитоз колебался от 317 до 504 (по результатам двух ис' следований). В крови небольшой лейкоцитоз, СОЭ — 20 мм/ч, гемоглобин — 96г/л, эритроци' ты — 3,7х10 12 /л, тромбоциты — 220х10 9 /л при от' сутствии бластемии в крови и нормоклеточном костном мозге.

Клиника нейролейкемии характеризовалась расстройствами функции ЦНС; слуховыми, зри' тельными галлюцинациями, экзофтальм, отеч' ность всего лица, испуганным видом. Жалуется на резкую головную боль, боли в шейном отделе по' звоночника, в обоих плечах с иррадиацией в обе руки, резкое понижение зрения на оба глаза, верх' няя параплегия, изменения в поведении, взгляде и психике; он стал бояться всего, своей судьбы и т.д. Было проведено противорецидивное лечение изолированной экстрамедуллярной нейролейке' мии по протоколу: цитозар, метотрексат с дексаме' тозоном 5'ти кратное интератекальное введение и параллельно проводили 2'хполярное облучение го' ловного мозга в дозе 2400 рад в течение 17 дней и другое симптоматическое и неврологическое лече' ние.

На 3'й день после первого интератекального вве' дения цитостатиков, цитоз уменьшился с 317 до 65, на 7'й день — до 27, на 10'й день — до 9, на 14'й

день — до 3 и на 17'й день —до 2'х клеток, что сви' детельствует о полном выздоровлении от рециди' ва нейролейкоза. Больной снова был переведен на постоянную поддерживающую терапию ПХТ с каждонедельным контролем крови и с 3'месячны' ми пункциями спинного мозга и больной продол' жает жить уже более 5 месяцев.

По данным других исследований из 80 детей больных ОЛЛ у 59 (73,8%) отмечено повторно полная ремиссия, у 21 (26,2%) — лечение не дало желаемого эффекта (3).

Из 371 больных детей с безрецидивным течением острого лейкоза свыше 5 лет у 80 (21,6%) развились поздние рецидивы, причем у 28 (7,5%) рецидив воз' ник на фоне продолжающего поддерживающего ле' чения и у 52 (14%) в различные сроки после его прекращения (1,2).

Лечение рецидивов ОЛЛ по данным ретроспек' тивного исследования, включающее 44 пациентов с медианой выживаемости составляет 27 месяцев (5).

ВЫВОДЫ

Эффективность противорецидивного лечения и реабилитация больных изолированным экстраме' дуллярным рецидивом с поражением ЦНС в по' стремиссионном периоде с полной ремиссией легче и выше по сравнению с лечением костно' мозговых рецидивов.

В данной работе имеют место довольно редкие случаи позднего изолированного экстрамедул' лярного рецидива ОЛЛ с поражением ЦНС при исходно невысоким уровне лейкоцитов до нача' ла лечения. Этот факт показывает, что в отдален' ном периоде при сохранении костномозговой ремиссии не исключено поражение ЦНС неза' висимо от количества лейкоцитов в дебюте забо' левания.

Литература:

1. Ермаков Б.Л., Карачунский А.И., Алейникова О.В. и др. лечение рецидивов острого лимфобластного лейкоза у де' тей: совместный опыт 7 клиник России и Белоруссии. / Современная онкология. — 2002. — т. 4. — №2. — с. 1'8. 2. Кисляк Н.С., Маханова Л.А., Кошель И.В. и др. поздние (после 5 лет ремиссии) рецидивы острого лейкоза (коопе' рированное исследование). / Гематол. и трансфузиол. —

1989. — №9 — с. 8'11.

3. Cossileh P.A., Silvester L.S., Bennett J.M. High peripheral blast count in adult acute myelogenous leukemia is a pri' mary risk factor for CNS leukemia. / J. clin. onkol. — 1988.

— v. 6. — p.495.

4. Dekker A.W, Elolerson A., Punk Ketal. Menindcal involvemtnt in patients with acute nonlymphocytie leukemia. / Cancer. —

1985 — v.65. — p. 2078'2080.

5. Карачунский А.И., Беликова Л.Ю., Штакельберг А. и др. Гематология и трансфузиология. / 1998. — 43 (6).

— с. 8'13.

6. Семенова А.Л., Баранова О.Ю., Волкова М.А. и др. случай позднего изолированного экстрамедуллярного рецидива острого миелобластного лейкоза с поражением централь' ной нервной системы. / Гематол. и трансфузиол. — 2004.

— №3. — с. 3'5.

7. Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., Исаев В.Г. Про' граммное лечение лейкозов. / М. — 2002.

Поступила 26.04.2010 г.

№ 4. 2010 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

56

pm#4_2010_6_dekamber.qxd 14.12.2010 12:13 Page 56