Page 57 - pdf_publisher2

пациентов, по тем или иным причинам не попав' ших в поле зрение хирургов.

По данным многочисленных исследований, по' жилой возраст является независимым предиктором возникновения ФП и желудочковых нарушений, как в общей популяции, так и после кардиохирур' гических операций [6,8].

Предполагается, что к возникновению наруше' ний ритма предрасполагают инволютивные патоло' гические процессы, развивающиеся в миокарде, эндокарде и эпикарде предсердий и желудочков при старении, в частности связанные с уменьшени' ем количества и гипертрофии кардиомиоцитов, прогрессирующем увеличении содержания фиб' розной ткани и амилоидной субстанции, приво' дящим к фрагментации, расформированию слоев эндокарда, инфильтрации элементов эластина и коллагена, атрофии миоцитов предсердия и желу' дочков, что в свою очередь приводит к замедлению или блокированию внутрипредсердного и внутри' желудочкового проведения [6].

По данным нашего центра, удлинение време' ни искусственного кровообращения (ИК) и вре' мени пережатия аорты являются независимыми предикторами возникновения как ФП, так и же' лудочковых нарушений после геометрической реконструкции постинфарктных аневризм [8]. Общеизвестно, что ИК, с одной стороны, обеспе' чивает необходимые условия для проведения опе' ративных вмешательств на сердце, но, с другой стороны, вызывает ряд отклонений во всех органах и системах, чревато многими осложнениями и ин' дуцирует стереотипную реакцию организма в ответ на повреждение и инициацию так называемого «воспалительного синдрома». Известно, что ухуд' шение реологических свойств крови сопровождает' ся снижением порога возникновения нарушений ритма, в том числе фибрилляции желудочков. С другой стороны, имеются данные о положительных эффектах терапии дезагрегантами и антикоагул' лянтами у пациентов с нарушениями ритма: они обладают способностью препятствовать возник' новению аритмий. Совершенно не изученными до настоящего времени остаются аспекты арит' могенного действия циклических нуклеотидов и субпопуляций лимфоцитов, а также роль цирку' лирующих иммунных комплексов, эндогенных опиоидных пептидов, мелатонина и брадикини' на в генезе аритмий, несомненно играющих серь' езную роль в патофизиологических механизмах воздействия на миокард в процессе ИК и ведения наркоза [2,9'11].

недостаточность. Данное положение вполне сог' ласуется с классическими представлениями о па' тогенезе наджелудочковых нарушений ритма как следствие перегрузки объемом левого предсердия и дальнейших механизмов появления очагов эктопии и патологической циркуляции возбуждения. Нали' чие дополнительных проводящих путей и синдром WPW, как нам кажется, не требует в этой связи до' полнительного обсуждения.

В данную гипотезу также легко вписывается вли' яние показателя размеров левого предсердия. То, что увеличение размеров левого предсердия являет' ся независимым предиктором возникновения ФП, подчеркивалось многими авторами [3,6]. Из клини' ческой практики известно, что нередко пароксизмы ФП регистрируются при нормальных размерах ЛП. С другой стороны, при увеличенных размерах ЛП фибрилляции могут и не возникать, на основании чего некоторые авторы [4] сделали вывод, что к па' роксизмальным формам неприложимо представле' ние об обязательном увеличении предсердий как условии, предрасполагающем к приступам арит' мии.

Оценивая связь характера сердечного ритма с размерами левого предсердия, было выдвинуто по' нятие «критического порога» его увеличения, после преодоления которого, постоянная форма ФП ста' новится неизбежной [6]. Таким образом, данный вопрос не нашел своего однозначного решения, но тем не менее несомненно, что ишемическая ми' тральная недостаточность в сочетании с увели' ченным ЛП, является фактором, влияющим на вероятность данного осложнения.

Использование внутриаортального баллона (по показаниям) является признаком послеоперацион' ной сердечной недостаточности, которая может служить фактором риска развития желудочковых аритмий [8]. Как было показано, низкая фракция выброса является независимым предиктором раз' вития жизнугрожающих нарушений ритма у боль' ных ИБС в пред' и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования. Риск их возник' новения у больных ИБС с нарушенной функцией миокарда левого желудочка достаточно высок и со' ставляет по данным литературы у больных с ФВ<40% до 67% [14].

Cохраняющиеся высокие показатели конечно' диастолического обьема (КДО) косвенно могут ука' зывать на исходно нарушенные контрактильные свойства миокарда как результат систоло'диастоли' ческой дисфункции и ригидности стенок ЛЖ, недо' статочно восстановленный коронарный кровоток (возможно, из'за «отсутствия периферии»), непол' ную нормализацию внутрисердечной гемодинами' ки в результате хирургического вмешательства. Все перечисленные факторы могут служить пусковым

Page 57 - pdf_publisher2_project

Page 57 - pdf_publisher2_project