Page 24 - pdf_publisher2_project

по сравнению с группой стентирования — 11,9%, ангиопластики 13,8% и всей группой эндоваску' лярного лечения — 12,9%. Достоверных различий летальности в зависимости от вида эндоваскуляр' ного лечения через 5 лет после операции не полу' чено.

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение последних 10 лет отмечается отчетли' вая тенденция в предпочтении эндоваскулярных методов лечения тяжелых форм ИБС над опера' тивными методами, такими, как аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование [8, 9, 13]. Однако при этом на первый план выходит пробле' ма рестенозов после эндоваскулярных вмеша' тельств и ухудшение отдаленных клинических ре' зультатов [4, 10, 15]. Общепризнанным фактом является зависимость частоты рестенозов и реци' дива стенокардии, снижения толерантности к на' грузке [2, 3, 6, 7]. В настоящем исследовании от' мечалась достаточно высокая частота развития рестенозов через 1 год после эндоваскулярного вмешательства: у 20,5% больных после стентиро' вания и 34,1% пациентов после ангиопластики. При этом следует отметить, что большинство па' циентов постоянно принимали дезагреганты (ас' пирин и/или плавикс), статины, соблюдали гипо' липидемическую диету и наблюдались у кардио' лога по месту жительства. Выявлена большая за' висимость частоты рестенозов от характера пора' жения коронарных артерий с учетом морфологи' ческой классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца (в 1988, 1993 г.), чем от метода эндоваскулярного лечения. Было получено достоверное увеличение частоты рестенозов у пациентов 1 и 2 группы при пораже' ниях типа'С — 41,9% и 59,1% пациентов, соответ' ственно, по сравнению с поражениями типа'А — 16,9% и 28,6%, соответственно. При С'типе пора' жения коронарных артерий, по сравнению с А'ти' пом, рестеноз встречается в 2—2,5 раза чаще, не зависимо от способа эндоваскулярного вмеша' тельства.

Анализ влияния дислипидемии на отдаленные результаты эндоваскулярного лечения продемон' стрировал наличие достоверной корреляции меж' ду уровнем общего холестерина, ХСНП, липопро' теида (а) и рецидива стенокардии. При этом дос' товерные различия между уровнем триглицери' дов, ХС ЛПВП и клиническими проявлениями ИБС в отдаленном периоде после эндоваскуляр' ного вмешательства отсутствуют.

Если при сравнении отдаленных результатов эндоваскулярного лечения в группе пациентов с сахарным диабетом и без него через год после опе'

рации не выявлено достоверного ухудшения кли' нических проявлений ИБС, то через 5 лет после операции в ней обнаружено достоверное увеличе' ние пациентов с рецидивом стенокардии, сниже' ние толерантности к нагрузке, увеличение леталь' ности, частоты инфарктов миокарда и ОНМК. Следовательно, у больных с СД в отдаленном пе' риоде после оперативной реваскуляризации мио' карда имеется более высокий риск повторных эн' доваскулярных вмешательств.

При анализе влияния артериальной гипертен' зии на клинические проявления ИБС в течение 5 лет наблюдения не обнаружено увеличения реци' дива стенокардии, летальности, частоты нефа' тального инфаркта, острого нарушения мозгового кровообращения и снижения толерантности к на' грузке (р>0,05). Это можно объяснить тем, что у подавляющего числа пациентов удалось достиг' нуть целевой уровень АД (<140/90) на фоне посто' янного приема 2'х компонентной гипотензивной терапии, состоящей из ингибиторов АПФ и бета' адреноблокаторов. При этом 78% пациентов без артериальной гипертензии также постоянно при' нимали в малых дозах ингибиторы АПФ и бета' адреноблокаторы с целью замедления ремодели' рования миокарда и прогрессированияи сердеч' ной недостаточности.

Сократительная функция миокарда является важным прогностическим фактором у больных ИБС, влияющим как на клиническое состояние, так и на выживаемость в отдаленном периоде. При анализе сократимости миокарда в отделен' ном периоде в группе больных с исходно снижен' ной ФВ (44,6±3,1%) получен достоверный ее рост через 1 год после операции по сравнению с доопе' рационным периодом. При оценке влияния рес' теноза на сократимость миокарда, через 1 год по' сле операции получено достоверное снижение об' щей сократимости миокарда в группе больных с рестенозом.

Через 5 лет после эндоваскулярного вмешатель' ства, по сравнению с госпитальным периодом, клинические результаты значительно ухудшают' ся, но они все равно остаются значительно лучше при сравнении с консервативным лечением, при котором было значительно хуже качество жизни (стенокардию 3—4 функционального класса име' ли около 70% больных, повторно в течение года госпитализировались около 50%), а летальность за 1 год наблюдения была выше почти в 5 раз (9% и 2%, соответственно), а через 5 лет — 33,8% и 12,9%, соответственно.

№ 3. 2006 г. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация»

24 www.moql.ru